Fibráty
Fibráty jsou třída léků, odvozených od fibric acid, zahrnující pět léků: klofibrát, gemfibrozil, bezafibrate, ciprofibrát, a fenofibrátu (Tabulka 23-6). Léčba fibrátem snižuje LDL cholesterol o 5% až 20%, zvyšuje HDL cholesterol o 10% až 15% a snižuje triglyceridy o 20% až 50%.168 tento profil je činí atraktivními pro léčbu smíšené dyslipidémie. Nyní se všeobecně předpokládá, že fibráty působí jako agonisté PPARy. Klinické studie prokázaly snížení kardiovaskulární mortality a aterosklerotické progrese pomocí těchto látek.21 fibráty jsou účinné při snižování triglyceridů a mají prokázanou roli při léčbě těžké hypertriglyceridémie při snižování rizika pankreatitidy. Fibráty jsou vhodné v kombinaci se statiny a sekvestranty žlučových kyselin. Mezi vedlejší účinky fibrátové terapie patří myopatie, zvýšení jaterních transamináz, cholelitiáza a pankreatitida. Mohou být také použity k prevenci pankreatitidy při těžké hypertriglyceridémii. Doporučuje se monitorování jaterních funkčních testů každé 3 měsíce v prvním roce léčby fibráty a poté každoročně.
myopatie a rabdomyolýza se mohou objevit při použití všech fibrátů, ale zejména s gemfibrozilem.169 myopatie je obvykle pozorována u pacientů na kombinované terapii se statinem, ale může být také pozorována při monoterapii fibrátem s gemfibrozilem nebo fenofibrátem. Gemfibrozil interaguje se statinovou glukuronidací, která není pozorována u fenofibrátu, což vede ke zvýšení hladin statinů a zvýšenému riziku myopatie. Fenofibrát neinterferuje s metabolismem statinů, a proto riziko myopatie může být menší, pokud se statin používá v kombinaci s tímto činidlem.170,171 Pacientů na colestipol léčby by mělo být doporučeno, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud se objeví nevysvětlitelná bolest svalů, citlivost nebo slabost. Léčba fibráty by měla být okamžitě ukončena u všech pacientů se zvýšenou CPK. Fibráty mohou být podávány se sekvestranty žlučových kyselin; měly by se však užívat nejméně 2 hodiny před nebo více než 6 hodin po sekvestrantu žlučových kyselin.
Gemfibrozil je nehalogenovaný fibrát, který ho chemicky odlišuje od ostatních fibrátů. Gemfibrozil se obvykle podává v dávce 900 mg až 1200 mg denně ve dvou rozdělených dávkách s maximální denní dávkou 1500 mg. Gemfibrozil prokázal významné zlepšení kardiovaskulárních výsledků, ale mechanismus tohoto zlepšení není jasný. Velké primární prevence studie, Helsinki Heart Study prokázala 34% snížení kombinované srdeční smrti a nefatálních infarktu myokardu s gemfibrozilem u pacientů s hypercholesterolemií, s nebo bez hypertriglyceridemie, s větší snížení viděl u pacientů s diabetes mellitus a závažné dyslipidémie (68% a 71%, respektive).172 nedávné dlouhodobé údaje potvrdily trvanlivost této výhody.173 Další studie ukázaly, dávky gemfibrozilu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, kteří mají nízký HDL cholesterol (≥40 mg/dl) a relativně normální hladiny LDL cholesterolu (≥140 mg/dl), s 22% snížení v primárním výsledným ukazatelem srdeční smrti a nefatálního infarktu myokardu.174 pacientů s větším zvýšením HDL cholesterolu vykázalo největší přínos. Zatímco naměřený LDL cholesterol se nezměnil, následná studie ukázala, že gemfibrozil zvýšil velikost částic LDL, což korelovalo se zlepšenými kardiovaskulárními výsledky.33
fenofibrát je fibrát s dávkováním jednou denně. Dávka pro nemikronizovaný přípravek je 200 až 400 mg denně. 67 mg mikronizovaného příprava je ekvivalentní 100 mg non-mikronizovaný přípravu a je běžně podáván v obvyklé rozmezí dávek až do 200 mg denně a licencovaný maximální dávce 267 mg denně pro těžkou hypertriglyceridémií. U pacientů s hypercholesterolemií způsobuje fenofibrát obvykle pokles LDL cholesterolu o 20% až 30% a zvýšení HDL cholesterolu o 10% až 30%. U pacientů s hypertriglyceridemií se hladiny triglyceridů snižují o 40% až 55%. V čase je popsána regrese xanthomata u pacientů s těžkou hypertriglyceridemií. U pacientů s vysokým rizikem CHD s vysokými triglyceridy a nízkým HDL cholesterolem, zejména u pacientů s diabetes mellitus nebo s metabolickým syndromem, fenofibrát snižuje kardiovaskulární riziko.175 v angiografických studiích u pacientů s diabetes mellitus fenofibrát snížil angiografickou progresi ischemické choroby srdeční.176 Ve velké randomizované, placebem kontrolované studii u pacientů s diabetes mellitus 2. typu, fenofibrát neprokázala významné snížení primární cílový parametr nefatálního infarktu myokardu a koronární srdeční smrt, i když to udělal show snížení sekundární cílový parametr nefatálního infarktu myokardu.177 fenofibrát má také mírný urikosurický účinek, což může být dalším přínosem u jedné pětiny pacientů s dyslipidemií, kteří mají zvýšení urátu. Biologická dostupnost fenofibrátu se nemění sekvestrantem žlučových kyselin colesevelam.178
bezafibrát se užívá ve standardním přípravku v dávce 200 mg třikrát denně nebo v přípravku s řízeným uvolňováním 400 mg jednou denně. Ciprofibrát má podobný profil jako u jiných fibrátů druhé generace a užívá se v dávce 100 mg denně. Klofibrát, prototypový fibrát, má dávkové rozmezí 1000 mg až 2000 mg denně v rozdělených dávkách.