mladý muž přinesl do pohotovosti poté, elektrického přechodového okraje trávníku řez přes jeho práci boot a do hřbetu jeho pravé nohy. Na boční straně má jasně kontaminovanou tržnou ránu 5 cm x 1 cm a je vystavena podkladová šlacha. Pocit je snížen kolem rány a není schopen aktivně prodloužit svůj 5. prst kolem neutrální polohy. Jak byste diagnostikovali a opravili jeho zranění extensor šlachy?
Požadavky na nošení ochranné obuvi na pracovišti snížily výskyt pracovních úrazů. Většina obuvi specifické pro práci však ponechává hřbet nohy zranitelný vůči tupým, pronikavým a řezným zraněním.1,2 Zmeškané uzavřené zranění s poškozením šlachy může vést k trvalé invaliditě a deformitě.1,3,4 proto je důležité, aby poskytovatelé ED zvážili možnost poškození šlachy, a to i při absenci hluboké tržné rány nebo viditelného poškození obuvi.
anatomie
na hřbetu nohy jsou 2 sady povrchových šlach. Šlachy svalů extensor digitorum longus (EDL) a extensor hallucis longus (EHL) jsou nejvíce povrchní. Hluboko k nim jsou šlachy extensor digitorum brevis (EDB)a extensor hallucis brevis (EHB) (Obrázek 1). Původ, vložení, a funkce každého je uveden v Tabulce 1.5
Obrázek 1. Extensorové šlachy hřbetní nohy. EDL a EHL jsou vidět modře. EDB a EHB jsou vidět zeleně. (Photo by James Powell)
| Muscle | Origin | Insertion of Tendon | Function |
| Tibialis Anterior | Lateral tibia and adjacent interosseous membrane | Medial cuneiform and base of the first metatarsal | Dorsiflexion and inversion of the foot |
| Extensor digitorum longus (EDL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Digital expansions insert onto the dorsal bases of the middle and distal phalanges of toes 2 – 5 | Extension of toes 2 – 5 and dorsiflexion of the foot |
| Extensor hallucis longus (EHL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Dorsal base of distal phalanx of great toe | Extension of great toe and dorsiflexion of the foot |
| Extensor digitorum brevis (EDB) and Extensor hallucis brevis (EHB) | Superolateral calcaneus | Lateral sides of the tendons of EDL for toes 2 – 4 and base of proximal phalanx of great toe |
Extend digit at metatarsophalangeal joint |
Table 1. Shrnutí původ, vložení, a funkci svalů hřbetní nohy
Klíčové Body z Fyzické Zkoušky
Protože je snadné se dostat rozptylovat hluboké a krvavé tržné rány, mít systematický přístup k hodnocení motorické funkce nohy. Ujistěte se, že test:
- Rozšíření a flexe každé číslice
- schopnost hyper-prodloužení číslice na metatarzofalangeálního kloubu
- Dorsiflexe hlezenního
Porovnat tyto nálezy ovlivněny nohu. Neschopnost dorsiflexu kotníku může představovat deformitu drop-foot. Pamatujte, že prsty nejsou tak obratné jako prsty, a proto může být nedostatek hyperextenze normální.
2 věci pro palpaci
Zkontrolujte a nahmatejte všechny šlachy nohy. Šlachy by měly být hmatatelné – nehmatatelná šlacha může představovat transekci! V tomto případě se podívejte na bezbolestnou hmotu proximálně k poranění.3 Ujistěte se, že palpujete distální pulzy. Pokud nemůžete nahmatat puls, dalším krokem je vyhodnocení pomocí Doppleru.
Správa Extensor Šlachy Natržení Nohy
Získání bezkrevné pole pomůže s identifikací šlachy řeznou ránu a jakékoli neurovaskulární poškození. Pokud hemostázy nelze dosáhnout použitím lidokainu plus epinefrinu a samotného počátečního přímého tlaku, lze použít přístup založený na turniketu:
- aplikujte lité polstrování kolem kotníku.
- Volně zabalit pneumatický turniket (např. tlakoměr) po obsazení polstrování.
- zvedněte končetinu po dobu nejméně 1 minuty, abyste pomohli s žilní drenáží.
- nafoukněte manžetu, dokud tlak nedosáhne > 260 mmHg. Upnutí manžetových trubek hemostatem může pomoci zabránit úniku tlaku.
- zabalte manžetu lepidlem nebo polstrováním, abyste zabránili rozpletení manžety.
Tlak turniketu je obvykle tolerován po dobu přibližně 20 minut. Sedace může být použita k zajištění pohodlí, pokud je zapotřebí více času.6 maximální délka turniketu před zvýšením rizika komplikací je přibližně 1 až 4 hodiny. Přechodné nervové obrny jsou spojeny spíše s tlakem v místě turniketu než s dobou užívání.7,8 Chcete-li zlepšit expozici, můžete zvážit rozšíření řezů na hranici poranění, kolmo k dlouhé ose rány. Tím se linie tržné rány změní na tvar “ Z “ a okraje mohou být sešity otevřené. (Obrázek 2).
Obrázek 2. Prodloužení tržné rány pomocí 2 řezů vytvořených kolmo k dlouhé ose rány a držených na místě stehy nebo háčky na kůži.
LacerationRepair.com poskytuje vynikající video na výše uvedené techniky:
Pozor, Kontrola Rány
Kontrola zahrnuje hodnocení:
- Šlachy (při pohybu číslic do flexe a extenze)1
- Zahraniční subjekty
- veškeré okolní nervy nebo nádoby zranění
obyčejný rentgenový snímek může být užitečné při identifikaci žádné úlomky skla v ráně. Citlivost pro rentgenově kontrastní cizí tělesa je téměř 98%.1 před opravou roztržené šlachy je důležité identifikovat blízké nervy. Náhodné trauma nebo transekce nervu může mít za následek distální smyslovou ztrátu a potenciálně bolestivý neurom.
Oprava Extenzorové šlachy
tržné rány Extenzorové šlachy často vyžadují opravu stehu (Tabulka 2).
Tabulka 2. Indications for Suture Repair of an Extensor Tendon Laceration
| Percent Tendon Laceration | Recommendation |
| 100% (complete transection) |
Suture repair of tendon |
| ≥ 50% of tendon’s cross-sectional area |
Suture repair of tendon |
| < 50% kabelu průřez |
Šicí opravy kabelu vs konzervativní management* |
*Zvážit faktory pacienta: např. sledování, dodržování, funkční cíle.
Pokud je provedena oprava, lze úspěšně použít přístup podobný tomu, který se používá pro opravu extensorové šlachy na ruce (zóna VI).4,6 ideální oprava by používala pletenou, neabsorbovatelnou stehu (3-0 nebo 4-0) pomocí techniky, která pohřbí uzel, jako je vzor osmičky. Předchozí příspěvek ALiEM přezkoumal, jak opravit poranění extenzorové šlachy ruky a v technice dochází k určitému překrývání.
oprava povrchu rány
bez ohledu na to, zda je extensorová šlacha opravena, měl by být povrch rány opraven. Pro pacienty, kteří jsou jsou podle ortopeda nebo podiatra pro zpožděné primární šlachy opravy, pouze re-přibližné epidermální vrstvy rány. U pacientů, jejichž šlachy jsou opraveny v ED, uvědomte si, že kolem šlachy je jemný plášť paratenonu. To lze považovat za součást okolní pojivové tkáně, pokud jde o vrstvený uzávěr.9 Protože extensor šlachy na nohou, nedostatek synoviální pochvy, hluboké stehy, které uzavírají pojivové tkáně v průběhu šlachy, následuje povrchní kůže uzavření bude dostatečné, aby se zabránilo srůsty.6 dobrých výsledků bylo prokázáno při opravě každé z extenzních šlach nohy.4
Dlahování
u Všech pacientů s podezřením nebo potvrzenou extensor šlachy, rány by měly být zafixovali v krátké zadní nohu zafixovat v 90 ° (prsty v neutrální pozici) po dobu 3-4 týdnů, aby se zabránilo dalšímu poškození.3,6 někteří lékaři však dávají přednost dlahování prsty v mírném prodloužení, takže na extenzorové šlachy je méně teoretického namáhání.4 Jiní doporučují kontinuální dynamické dlahování, nebo kombinace statické dlahování následuje dynamické dlahování po dobu 6 až 8 týdnů, nabízí dříve rozsah pohybu a zatěžování zatímco stále omezuje stres na postižené šlachy.10.
Dispozice
Opravit šlachy zranění nebo non-opraveno částečné (<50%) šlachy: pacient by neměl váha-nést na zafixovali nohu a navázat s ortopedem nebo podiatrem, v závislosti na nemocniční zdroje.6 obvykle to bude za 3-7 dní.
Podezření šlachy zranění, ale nejsou schopni ho najít: pacient by neměl váha-nést na zafixovali nohu a naléhavé navázat s ortopedem nebo podiatrem v 1-3 dny.6 ve většině případů Oprava šlachy zpožděná až o 10 dní povede k podobným výsledkům jako primární uzavření při počátečním hodnocení.
Po zavlažování a expozice, částečná 10% extensor šlachy natržení byla objevena na boční straně EDL šlachy 5. číslice, proximální k jeho vložení (Obrázek 3). Protože pacient připustil, že nebude dodržovat plán pro nesení bez váhy, cítili jsme, že extra síla stehu může pomoci zabránit další transekci. Šlacha byla opravena pleteným neabsorbovatelným stehem číslo 8 3-0. Pojivová tkáň byla uzavřena kolem šlachy 4-0 vstřebatelnými hlubokými stehy a epidermis byla uzavřena pomocí 4-0 neabsorbovatelných horizontálních stehů matrace (obrázek 4). Pacient dostal berle a požádal, aby co nejvíce nesl váhu, dokud nebude následovat po 7-10 dnech pro odstranění a přehodnocení stehu.
Obrázek 3. Právo pacienta dorzolaterální nohy, ukazuje obnažené EDL šlachy 5. číslice a částečné (10%) poranění na špičce kleští (Foto James Powell – používá se s pacientem povolení)
Obrázek 4. Pravá dorzolaterální noha pacienta ukazuje uzavřenou ránu. Všimněte si tvaru “ Z “ v důsledku rozšíření vrcholů pro expozici. (Foto James Powell – používá se s pacientem povolení)
Vzít Domů Body
- Extensor šlachy poranění hřbetní nohy jsou běžné v nastavení hřbetní nohu, pronikající poranění.
- Mnoho extensor šlachy zranění, včetně těch, extensor digitorum longus a extensor digitorum brevis, může být účinně odstraněny v pohotovosti.
- tržné rány Extensorové šlachy větší než 50% plochy průřezu by měly být opraveny.
- primární uzavření tržných ran extenzorové šlachy může nastat během 72 hodin. Pokud tedy nelze provést řádné posouzení, ránu očistěte a uzavřete a zajistěte sledování do 72 hodin pro zpožděnou primární opravu.
- velikost a technika stehu jsou totožné s opravou poranění zóny VI extenzorových šlach na ruce. Použijte 3-0 neabsorbovatelný pletený steh pomocí techniky číslo osm.
- pacient by neměl mít na postižené noze váhu. Noha by měla být dlahována v zadní dlaze nohou s neutrální až prodlouženou polohou prstů.
rwin T. Poranění šlachy nohy a kotníku. In: DeLee & Drezova Ortopedická Sportovní medicína. 3.vydání. Elsevier, A.S.; 2010:1408-1427.
- Bio
- Poslední zprávy
James Powell, MD
University of British Columbia
@JamesPowellMD
Nejnovější příspěvky James Powell, MD (zobrazit všechny)
- Extensor Šlachy tržné Rány na Nohou – září 11, 2017
- Bio
- Poslední zprávy
Kaiser Permanente Nemocnice, San Francisco, CA
Zakladatel a autor, LacerationRepair.com
@bwlin720
Nejnovější příspěvky Brian Lin, MD (zobrazit všechny)
- Extensor Šlachy tržné Rány na Nohou – září 11, 2017
- Trik Obchodu: Dermální Avulzní Poranění 2.0-listopad 5, 2015
- trik obchodu: V-to-Y klapka lacerace Oprava napínacích ran-Srpen 16, 2014