DOPORUČENÍ LÉČBY V MENOPAUZE

REV CHIL OBSTET GINECOL 2005; 70(5): 340-345

Dokumenty

DOPORUČENÍ LÉČBY V MENOPAUZE,

Marine Arriagada M. 1, Eugenio Arteaga U. 2, Marcelo Bianchi P. 3, Sergio Brantes G. 3, René Montaño V. 3, Eduardo Osorio F. 3, Mario Pardo. S. 4, Carlos Rencoret V. 4, Eugenio Suarez P. 5, Oscar Valderrama C. 5, Isabel Valdivia B. 3, Paulina Villaseca D. 1,3,

1Sociedad Chilské Osteologie a Minerálního Metabolismu. 2Sociedad Chilena de Endocrinología y Metabolismo. 3Sociedad Chilena de Climacterio. 4Sociedad Chilena de Mastología. 5Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

ABSTRAKT

cílem tohoto dokumentu je poskytnout praktické vodítko pro léčbu klimakterický, vzhledem k nejasnostem produkován WHI studie v roce 2002. Ht by se měl používat pouze v případě, že existuje jasná indikace pro jeho použití. Symptomatický pacient je hlavním příjemcem léčby. Neexistuje žádná alternativní léčba estrogen nebo estrogen / progestin, jak efektivní ve zmírnění symptomatologie a snížení zlomenin. La indicación de un tratamiento prolongado debe ser revisada anualmente.

PALABRAS CLAVES: Climaterio, menopausia, terapia hormonální de reemplazo, estudio WHI

SHRNUTÍ

cílem tohoto dokumentu je poskytnout praktické vodítko pro léčbu menopauzy, kvůli zmatku produkován WHI studie v roce 2002. Hormonální substituční terapie musí být použita, pokud existuje jasná indikace pro její použití. Symptomatický pacient je hlavním příjemcem léčby. Alternativa k estrogenům nebo estrogenu / progestinu v účinné léčbě symptomů a snížení zlomenin neexistuje. Indikace prodloužené léčby musí být každoročně přezkoumávána.

KLÍČOVÁ SLOVA: Menopauzy, menopauza, hormonální substituční terapie, WHI studie

ÚVOD

V Santiagu, na 16. října 2004, se připojil ke skupině lékařů, které patří do politiky z různých vědeckých společností, vztahující se k tématu zdraví žen, rozvíjet společně praktická příručka na léčbu během menopauzy. Cílem je poskytnout jasný a konsensuální dokument vzhledem k nejasnostem

, ke kterým došlo u lékařů a pacientů po objevení studie WHI v roce 2002.

NÁZVOSLOVÍ

V tomto dokumentu následující nomenklatury budou použity: HT: Hormonální terapie; TE: Estrogen terapie; PE: Estrogen + progestin terapie; TEPs: sekvenční; TEPc: kontinuální; TA: Androgenní terapie; ASD: Estrogen + androgenní terapie; TT: Tibolone Terapie.

dopad menopauzy na zdraví

klimakterický způsobuje změnu fyziologie žen, která může být nepříznivá z hlediska jejich zdraví a kvality života.

důsledky menopauzy

00001. Amenorea, neplodnost.

00002. Vazomotorické příznaky.

00003. Urogenitální atrofie.

00004. Účinky na sexualitu:

Spojené s hypoestrogenismu: snížená vaginální trophism, dyspareunie a smyslové celistvosti porucha

Spojené s hypoandrogenism: snížené libido a funkce ženského erektilního orgánu.

00005. Kognitivní změny: V počátečních fázích post-menopauze, nepříznivé změny v paměti a koncentrace, změny ve způsobu myšlení a schopnost analyzovat lze pozorovat.

00006. Příznaky depresivního typu: klimakterické mohou způsobit příznaky depresivního typu, aniž by představovaly chronickou depresi nebo velkou depresi. HT není léčba chronické deprese nebo velké deprese, ale může být doplňkem specifické terapie.

00007. Poruchy spánku: spojené s vazomotorickými příznaky.

00008. Riziko demence: Tam jsou spory při porovnávání studií účinků HT, v závislosti na tom, zda je spuštěna v blízkosti začátku postmenopauzálních život, nebo začala po patnácti letech menopauzy (ROZMARY studie). Zatímco se zdá, že včasná a trvalá léčba snižuje výskyt různých dlouhodobých demencí, HT může mírně zvýšit riziko demence, vaskulární a nevaskulární a incidence mrtvice (CVA) u žen starších 65 let.

00009. Osteoporóza: v důsledku zvýšené kostní resorpce, která přímo závisí na stupni hypoestrogenismu. Představuje větší riziko zlomenin, zejména páteře, kyčle a předloktí.

000010. Kardiovaskulární riziko: Hypoestrogenismus zvyšuje koronární riziko tím, že negativně ovlivňuje různé kardiovaskulární rizikové faktory.

000011. Koagulace: postmenopauza je spojena s nepříznivým zvýšením některých koagulačních faktorů (fibrinogen, faktor VII, PAI-1).

000012. Složení těla: Existuje zvýšení a redistribuce tukové hmoty (centripetální tendence) a snížení svalové hmoty. Může se také vyvinout nebo zhoršit inzulínová rezistence.

000013. Účinky na kůži: mohou se objevit trofické změny kůže se sníženým kolagenem a elastinem.

indikace TH

00001. Klimakterická symptomatologie: příznaky odvozené z vazomotorické nestability (návaly horka, diaforéza, nespavost) a emoční labilita související s tímto obdobím jsou zmírněny HT.

00002. Urogenitální Atrofie: Vaginální suchost, dyspareunie, vaginální infekce, vaginální pruritus, dysurie a naléhavost močení se zlepšují s HT. Pokud je jedinou indikací ht urogenitální atrofie, je třeba zvážit použití lokálních estrogenů.

00003. Prevence a léčba osteoporózy: Estrogenní nebo estrogen/progestin terapie je účinná v prevenci osteoporózy a snižuje riziko zlomenin obratlů, kyčlí a jiných osteoporotických zlomenin. Léčba raloxifenem snižuje riziko zlomenin obratlů u postmenopauzálních žen s osteoporózou. Terapie tibolonem zlepšuje markery kostního obratu a zvyšuje hustotu kostí, stále neexistují žádné publikace o dopadu na riziko osteoporotické zlomeniny(probíhá studie LIFT). Postmenopauzální žena s klimakterickým syndromem, která vyžaduje hormonální léčbu, zabraňuje osteoporóze a riziku osteoporotické zlomeniny. V asymptomatická žena z hlediska klimakterický syndrom, který vyžaduje léčbu osteoporózy, non-hormonální antiresorpčních kostní terapeutické alternativy, jako jsou bisfosfonáty, raloxifen, kalcitonin by měly být upřednostňovány. V prevenci nebo léčbě osteoporózy, je vždy povinné doporučit adekvátní příjem vápníku (mléčné výrobky/doplnění) a vitamín D (vystavení slunci/doplnění) a pravidelné fyzické aktivity.

00004. Předčasné selhání vaječníků: Předčasné selhání vaječníků je spojeno se závažnými klimakterickými příznaky, zhoršenou sexualitou a kvalitou života, vysokým rizikem osteoporózy a možná vysokým kardiovaskulárním rizikem. Ženy postižené touto patologií mají indikaci HT alespoň do průměrného věku prezentace menopauzy.

kontraindikace HT

existuje skupina klinických stavů, ve kterých HT může produkovat větší rizika než přínosy:

0000 – Start ve stáří nebo po dlouhou dobu evoluce od menopauzy (u asymptomatických žen)

0000 – Státy prothrombotic nebo trombózy aktivní

0000 – ischemická Choroba srdeční

0000 – taktní

0000 – osobní Historie rakoviny prsu,

0000 – Historie nebo podezření z nádoru estrogen – dependentní hyperplazie endometria, adenokarcinom endometria nebo děložní čípek)

0000 – děložní Krvácení neznámé etiologie není určeno

0000 – akutní Selhání jater

LÉČBA

ESTROGEN

dávka estrogenu by měla být nejnižší, která zmírňuje vazomotorickou symptomatologii, zabraňuje úbytku kostní hmoty a zabraňuje urogenitální atrofii.

počáteční dávka:

–	0,5-1,0 mg	Estradiol ústní
–	0,3-0.625 mg	konjugované Estrogeny
–	25-50 µg	Estradiol transdermální
–	0,5-1,0 mg	Estradiol gel

může být dávka upravena přibližně do 3 měsíců v závislosti na symptomatické odpovědi.

Doba trvání

0000-doba trvání závisí na indikaci léčby.

0000-Typ, dávka a způsob podání by měly být každoročně přehodnocovány.

0000-udržení léčby pro zmírnění symptomatologie může být hodnoceno dočasným přerušením léčby (nebo snížením dávky) po 2 nebo 3 letech užívání.

0000-pro prevenci a léčbu osteoporózy je HT dobrou alternativou. Při léčbě dlouhodobé osteoporózy by měly být zváženy nehormonální terapeutické alternativy.

0000 – Vaginální použití lokálně působící estrogeny, může být indikován v každém věku a použity pro delší čas, aby zmírnit urogenitální symptomatologii.

progestiny

0000 – u žen s dělohou by měl být progestin použit k ochraně endometria.

0000 – použití progestinu není nutné u pacientů bez dělohy.

0000-v sekvenčních schématech by měl být progestin používán ve vhodných dávkách po dobu 10-14 dnů za měsíc.

0000-současné lékařské důkazy dosud nepodporují použití progestinů v dlouhých cyklech každé 3 měsíce.

0000-nižší dávky progestinu mohou být použity s nízkou dávkou estrogenní substituce.

0000-použití progestinů vaginálně se zdá být zajímavou alternativou, ale jeho bezpečnost ještě není dostatečně podporována.

0000-roste informace, že progestiny běžně používané v HT se podílejí na riziku rakoviny prsu a negativně ovlivňují kardiovaskulární rizikové faktory.

způsoby podání

0000 – perorální cesta je nejzkušenější. Nevýhodou je první jaterní průchod, který může způsobit zvýšení koagulačních faktorů, triglyceridů, angiotensinogenu A C-reaktivního proteinu (CRP).

0000-transdermální cesta je volitelná u pacientů s hypertriglyceridemií, onemocněním jater a migrénou. Nezvyšuje CRP a nezvyšuje koagulační faktory, může to být výhodné u pacientů s hypertenzí. Jeho nevýhodou je možnost podráždění kůže.

0000-vaginální cesta je vhodná a bezpečná pro ženy s urogenitálními příznaky a bez systémových klimakterických příznaků.

TIBOLON

Je syntetický steroid klasifikovány jako STEAR (selektivní tkáně regulátor estrogenní aktivity), je pro-lék s progestagenní, androgenní a estrogenní aktivitu. Zmírňuje vazomotorické příznaky menopauzy, chrání urogenitální tkáně, má příznivé účinky na náladu a libido, zachovává kostní hmotu a nezvyšuje radiologickou hustotu prsu u většiny uživatelů. Jeho účinek na riziko rakoviny prsu není jasný (probíhá studie LIBERATE). Jeho účinek na prevenci zlomenin dosud nebyl stanoven, ale je hodnocen ve studii výtahu.

SERM (Raloxifen)

povolen pro prevenci a léčbu osteoporózy; snižuje riziko zlomenin obratlů u osteoporotických postmenopauzálních žen. Žádný účinek na vazomotorickou symptomatologii nebo urogenitální tkáň. Probíhají studie o jeho účinku na kardiovaskulární systém (studie RUTH) a na chemoprevenci rakoviny prsu(studie STAR). Ve studii MORE u osteoporotických žen prokázala snížení kardiovaskulárního rizika u žen s kardiovaskulárními rizikovými faktory a prevenci rakoviny prsu.

fytoestrogeny

nejsou považovány za léčivé přípravky, proto nejsou nutné studie účinnosti a bezpečnosti. Většina publikovaných klinických studií neprokázala žádný významný účinek na vazomotorické příznaky a kosti. Ani jejich klinická bezpečnost není dostatečně podporována.

hormonální substituce a rakovina

prsa

0000-riziko rakoviny prsu se zvyšuje úměrně s věkem ženy.

0000-u žen ve věku 50 až 59 let je riziko invazivního karcinomu prsu přibližně 27 z 10.000 žen / rok.

0000-více publikovaných observačních studií ukazuje slabou souvislost mezi užíváním HT a rizikem rakoviny prsu.

0000 – Ve WHI studii, ve své kombinaci estrogenu a progestinu pobočky, u žen ve věku 50 až 79 let (průměrný 63.2 let), diskrétní zvýšené absolutní riziko vzniku rakoviny prsu je hlásil, 8 nových případů na 10 000 žen / rok (ekvivalent 0.08% individuální riziko).

0000 – mírné zvýšení rizika byla spojena s růst podporující účinek pre-existujících nádorů, které jsou diagnostikovány brzy a ne s karcinogenní účinek.

0000-zvýšené riziko rakoviny prsu je spojeno s trváním expozice kombinované HT a vrací se k délce expozice uživatele, který není HT, do 2 až 5 let po přerušení léčby.

0000-druhé rameno WHI studie, největší randomizované studie s estrogen sám v hysterectomized ženy, nevykazuje zvýšené riziko invazivní rakoviny prsu na 6,8 letech používání.

0000 – Tam je rostoucí informace o negativní roli některé progestiny riziko rakoviny prsu,

0000 – není Tam žádný vědecký důkaz, že výsledky WHI studie mohou být extrapolovány na používání jiných programů, s různými typy estrogeny a progestiny, cesty podání a další dávky.

vaječníky

0000-některé publikované studie naznačují mírné zvýšení incidence. Neexistují však dostatečné důkazy pro stanovení vztahu mezi užíváním HT a rizikem rakoviny vaječníků v postmenopauze.

0000-úmrtnost na rakovinu vaječníků v Chile se za poslední desetiletí významně nezměnila.

Endometrium

0000 – existují dostatečné důkazy o zvýšeném riziku rakoviny endometria při použití samotného estrogenu. Riziko závisí na dávce a době expozice.

0000-přidání progestinu v odpovídající dávce a délce trvání vrátí riziko na výchozí hodnotu.

Cervikouterin

0000 – neexistují žádné důkazy o možném vztahu mezi rakovinou děložního čípku a HT.

0000 – U pacientů s tímto typem rakoviny, tam by byl žádné aktuální kontraindikací pro použití HT, s výjimkou v případě adenokarcinomu, který je závislý na estrogeny.

dvojtečka

0000 – existuje řada publikovaných studií, které naznačují snížení rizika při použití HT.

0000 – studie WHI v rameni s kombinovanou terapií prokázala významné snížení rizika rakoviny tlustého střeva. Estrogenová větev však nevykazovala žádnou změnu rizika.

HT a kardiovaskulární riziko

0000-ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda a tromboembolická choroba se s věkem zvyšují.

0000-Hypoestrogenismus negativně ovlivňuje několik kardiovaskulárních rizikových faktorů a HT příznivě modifikuje většinu těchto rizikových faktorů. Studie primární a sekundární prevence však prokázaly zvýšené koronární riziko, cévní mozkovou příhodu a tromboembolické onemocnění u uživatelů HT.

0000 – zvýšení při infarktu myokardu u žen ve WHI studii, rama E+P, došlo především u těch, kteří začali HT s více než 10 let postmenopause a u těch, kteří měli vyšší zánětlivé markery (CRP, IL-6). Ve studii pure E-branch studie WHI nebylo zvýšené riziko infarktu myokardu.

0000-neexistují dostatečné důkazy o účinku HT a kardiovaskulárního rizika v časných postmenopauzálních letech, ale kardiovaskulární riziko v této fázi je nízké. Dostupné informace o primární prevenci HT od nástupu menopauzy naznačují kardioprotekci, ale neexistují žádné přesvědčivé randomizované studie.

0000 – HT by neměla být zahájena s jediným cílem, prevenci nebo léčbě ischemické choroby, ani u žen s anamnézou ischemické choroby srdeční, s vysokým rizikem tromboembolické nemoci, nebo s anamnézou cévní mozkové příhody. U těchto žen by mělo být hodnoceno individuální riziko/přínos, aby se rozhodlo o zahájení a/nebo udržení HT v přítomnosti klimakterického syndromu.

závěr

HT by se měl používat pouze tehdy, pokud existuje jasná indikace pro jeho použití. Symptomatický pacient je hlavním příjemcem léčby. Neexistuje žádná alternativní léčba estrogen nebo estrogen / progestin, jak efektivní ve zmírnění symptomatologie a snížení zlomenin. Indikace pro prodlouženou léčbu by měla být každoročně přezkoumávána a vyžaduje pečlivé sledování pacienta.

bibliografie

1. Skupina pro psaní vyšetřovatelů iniciativy pro zdraví žen. Rizika a přínosy estrogenu a progestinu u zdravých postmenopauzálních žen: hlavní výsledky randomizované kontrolované studie Women ‚ s Health Initiative. JAMU 2002 17; 288(3): 321-33.

2. Skupina pro psaní vyšetřovatelů iniciativy pro zdraví žen. Účinky konjugovaného koňského estrogenu u postmenopauzálních žen s hysterektomií: randomizovaná kontrolovaná studie iniciativy pro zdraví žen. JAMA 2004; 291 (14): 1701-12.

3. Bachmann GA. Vazomotorické návaly u menopauzálních žen. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: S312-6.

4. Vardy MD, Lindsay R, Scotti RJ, Michail M, Richart RM, Nieves J, Zion M, Cosman F. krátkodobé urogenitální účinky raloxifenu, tamoxifenu a estrogenu. Am J Obstet Gynecol 2003; 189 (1): 81-8.

5. Connell K, Guess MK, Bleustein CB, Powers K, Lazarou G, Michail M, Melman a. účinky věku, menopauzy a komorbidit na neurologickou funkci ženských genitálií. Int J Impot Res 2005; 17 (1): 63-70.

6. Bachmann GA, Leiblum SR. dopad hormonů na menopauzální sexualitu: přehled literatury. Menopauza 2004; 11 (1): 120-30.

7. Tchernof, Desmeules, Richard C, Laberge P, Daris M, Mailloux J, Rheaume C, Dupont P. Ovariální hormonální stav a břišní viscerální tukové tkáně metabolismus. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89 (7): 3425-30.

8. Affinito P, Palomba S, Sorrentino C, Di Carlo C, Bifulco G, Arienzo MP, Nappi C. Účinky postmenopauzálních hypoestrogenism na kůži kolagen. Maturitas 1999; 33 (3): 239-47.

9. Shumaker SA, Legault C, Kuller L et al. Konjugované koňské estrogeny a výskyt pravděpodobné demence a mírné kognitivní poruchy u postmenopauzálních žen: studie paměti iniciativy pro zdraví žen. JAMA 2004; 291 (24): 2947-58.

10. Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA et al. Konjugované koňské estrogeny a globální kognitivní funkce u postmenopauzálních žen: studie paměti iniciativy pro zdraví žen. JAMA 2004 Června 23; 291 (24): 2959-68.

11. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD et al. Vliv estrogenu a progestinu na rakovinu prsu a mamografii u zdravých postmenopauzálních žen: randomizovaná studie iniciativy pro zdraví žen. JAMA 2003; 289 (24): 3243-53.

12. Gabriel SR, Carmona L, Roque M et al. Hormonální substituční terapie pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění u žen po menopauze. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2): CD002229. Recenze.

13. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomizovaná studie estrogenu plus progestinu pro sekundární prevenci ischemické choroby srdeční u postmenopauzálních žen. Srdce a Estrogen / progestin substituční studie (její) výzkumná skupina. JAMA 1998; 280 (7): 605-13.

14. Grady D, Herrington D, Bittner v. et al. Výsledky kardiovaskulárních onemocnění během 6, 8 roku hormonální terapie: sledování studie náhrady srdce a Estrogen / progestin (HERS II). JAMA 2002; 288 (1): 49-57. Erratum v: JAMA 2002; 288 (9): 1064.

15. Cauley JA, Robbins J, Chen Z et al. Účinky estrogenu a progestinu na riziko zlomenin a kostní minerální hustoty. Randomizovaná studie iniciativy pro zdraví žen. JAMA 2003; 290: 1729-38.

16. Barret-Connor E, Grady D, Sashegyi A et al. Raloxifen a kardiovaskulární příhody u osteoporotických postmenopauzálních žen: čtyřleté výsledky randomizované studie více (více výsledků hodnocení raloxifenu). JAMA 2002; 287 (7): 847-57.

17. Yaffe K, Krueger K, Cummings SR et al. Vliv raloxifenu na prevenci demence a kognitivní poruchy u starších žen: randomizovaná studie s více výsledky hodnocení raloxifenu (více). Am J Psychiatrie 2005; 162 (4): 683-90.

18. Mosca L, Barret-Connor E, Wenger NK et al. Návrh a metody použití raloxifenu pro studii Heart (RUTH). Am J Cardiol 2001; 88: 392-5.

19. Jordan VC, Gapstur S, Morrow m. selektivní modulace estrogenového receptoru a snížení rizika rakoviny prsu, osteoporóza, a ischemická choroba srdeční. J Natl Cancer Inst 2001; 93 (19): 1449-57. Recenze.

20. Hammar M, Christau S, Nathorst-Boos J, Rude T, Garre, K. dvojitě zaslepené, randomizované studie porovnávající účinky přípravku tibolon a kontinuální kombinované hormonální substituční terapie u postmenopauzálních žen s příznaky menopauzy. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (8): 904-11.

21. Canbaz M, Vural P, Akgul C. účinky tibolonu na hladiny tromboxanu B (2) u žen po menopauze. Gynecol Obstet Invest 2002; 53 (1): 13-5.

22. Hanifi-Moghaddam P, Gielen SC, Kloosterboer HJ, De Gooyer ME et al. Molekulární portrét progestagenních a estrogenních účinků tibolonu: chování buněčných sítí v reakci na tibolon. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 973-83.

23. Phillips LS, Langer RD. Postmenopauzální hormonální terapie: kritické přehodnocení a sjednocená hypotéza. Fertil Steril 2005; 83: 558-66.