DISKUSE
diferenciální diagnózy nízké CSF glukózy silně závisí na klinické symptomatologie, stejně jako výsledky ostatních SSR parametry, CSF kultury, a neuroimaging. Glukóza CSF však může mít další hodnotu nebo dokonce vést ke správné diagnóze. Mezi laboratořemi existuje malá shoda ohledně referenčních hodnot pro glukózu CSF. CSF glukóza je většinou označována jako abnormální pod 2,2 nebo 2,5 mmol / L, pro které neexistuje žádný vědecký důkaz. Požadavky pro správnou interpretaci CSF glukózy v krvi, nicméně, zahrnovat použití věkově specifické referenční values3 (tabulka e-2) a paralelní analýza krevní glukózy pro výpočet CSF/krev glukózy poměru, která by měla být přijata před lumbální punkce, aby se zabránilo stresu vyvolané hyperglykemií, a tím falešně pozitivní nízké CSF/krev glukózy poměr.
v Případě nízké CSF glukózy se vyskytuje v kombinaci s CSF/krev glukózy poměr >0.60, hypoglykémie je příčinou nízké CSF glukózy. V naší databázi jsme identifikovali 11 z 10 193 dětí (0.1%), všechny mladší než 5 let, s hypoglykémie (definované jako glykémie <3,0 mmol/L) v době lumbální punkce. U malých dětí, lumbální punkce je často provádí v anestezii, a lékaři by měli být upozornění na hypoglykémii během řízení.
nízké CSF glukózy je zjištěno, že u pacientů s bakteriální, tuberkulózní, mykotické a protozoální meningitida, téměř vždy v kombinaci s jinými abnormální CSF parametry. U pacientů s bakteriální meningitidou je glukóza CSF obecně snížena v kombinaci se silnou polynukleární pleocytózou a zvýšenou hladinou celkového proteinu a laktátu CSF. To je v kontrastu k jen mírně zvýšené a převážně mononukleárních buněk a normální nebo jen mírně zvýšené celkové bílkoviny úroveň virové meningitidy.4 nízké CSF glukózy je vzácné virové infekce CNS, ale mírné hypoglycorrhachia se mohou objevit v CNS virové infekce v důsledku příušnic virus, enterovirus, herpes simplex virus 1. V drtivé většině děti s tuberkulózní, mykotické a protozoální meningitida, CSF glukózy je snížena v kombinaci s mírným mononukleární pleocytózou s lymfocytární převahou a silně zvýšené bílkoviny a laktátu koncentrace.5 U pacientů s izolovaným nízké CSF glukózy v krvi, infekce CNS je velmi nepravděpodobné, ale ne zcela vyloučit: v naší databázi jsme identifikovali jedno dítě s mycoplasma infekce s nízkými CSF glukózy s dalšími normální CSF parametry (tabulka e-1).
nízké CSF glukózy lze nalézt také ve vztahu k CNS zánět, včetně neurosarcoidosis a leptomeningeal metastáz. Nejkonzistentnějšími abnormalitami CSF u těchto poruch jsou zvýšená celková koncentrace proteinu a hodnota laktátu.6 Kromě toho, nízké CSF glukózy v kombinaci s normální počet buněk a koncentrace proteinu, ale s zvýšené CSF-laktát lze nalézt v mitochondriální disorders7 nebo po mozkové ischemie nebo hypoxie.
zatímco počet leukocytů, celková koncentrace bílkovin a glukóza jsou rutinně vyšetřovány, laktát CSF se často při diagnostickém zpracování infekcí CNS nezohledňuje.4,5 CSF-laktát, nicméně, je další hodnota v diferenciaci mezi bakteriální, virové a tuberkulózní meningitidy,8 což je důležité, protože ve většině klinicky podezřelých případů bakteriální CSF kultury zůstane negativní, pokud lumbální punkce se provádí po zahájení antibiotické léčby. Laktát CSF je obecně silně zvýšený u bakteriální, tuberkulózní a protozoální meningitidy, zatímco normální nebo jen mírně zvýšené hodnoty laktátu CSF se vyskytují u virové meningitidy.
nízké CSF glukózy lze nalézt také posthemoragického hydrocefalu, většinou v kombinaci s zvýšený počet erytrocytů a koncentrace bilirubinu.9 zdá se, že to odráží běžný jev a nemusí nutně znamenat infekci CNS. Posthemoragický hydrocefalus byl přítomen u několika pacientů s izolovanou nízkou glukózou CSF v naší databázi, což naznačuje, že nízká glukóza CSF může přetrvávat i po snížení koncentrací erytrocytů a bilirubinu.
nízké CSF glukózy v kombinaci s normální krvinek, normální hladina bílkovin a nízkou až normální CSF-laktát je diagnostický marker pro GLUT1DS, genetické neurometabolic porucha, při které transport glukózy do mozku je narušen.2 klinický fenotyp GLUT1DS je velký a zahrnuje mentální postižení v kombinaci s epilepsií a pohybových poruch, brzký nástup absence epilepsie a záchvatovitá námahou indukované dystonie. Výskyt GLUT1DS se odhaduje na 2,6 v 1,000,000,10 ale to je asi podcenění, protože diagnóza je snadno minul.1 diagnóza je založena na klinických příznacích v kombinaci s typickým profilem CSF GLUT1DS, tj.60 a laktát CSF pod nebo v normálním rozmezí, na rozdíl od většinou zvýšeného laktátu CSF u infekce nebo zánětu CNS. Mozkové zobrazování obecně nevykazuje strukturální abnormality. GLUT1DS lze léčit ketogenní dietou, která poskytuje mozku alternativní zdroj energie. Diagnostiku GLUT1DS lze potvrdit mutační analýzou genu SLC2A1. Většina pacientů s GLUT1DS má de novo mutace, ale autozomálně dominantní dědičnost v rodinách s mírným fenotypem je také nalezena. Byly zaznamenány korelace genotyp-fenotyp, přičemž mutace missense jsou spojeny s mírnějšími fenotypy. Fenotypová variabilita mezi pacienty s přesně stejnou mutací je však velká, což je třeba vzít v úvahu při genetickém poradenství. Je důležité si uvědomit, že u přibližně 10% všech pacientů s klinickým obrazem a profilem CSF GLUT1DS není nalezena žádná mutace SLC2A1. To může naznačovat další dosud neznámé genetické příčiny vedoucí k deficitu glukózy v CNS. Diagnóza pravděpodobného GLUT1DS je pak založena na klinických příznacích a výsledcích CSF. Je důležité tyto pacienty rozpoznat, protože mohou být léčeni ketogenní dietou.
diferenciální diagnostika izolované glukózy s nízkým CSF kromě GLUT1DS je relativně malá. Ze 64 pacientů s nízkou CSF glukózy v CSF databáze, 14 pacientů (22%) bylo diagnostikováno s (možné) transport glukózy poruchy, a ve zbývajících 50 pacientů (78%), nízké CSF glukózy byla náhodná zjištění v jiných neurologických poruch (tabulka e-1). Reverzibilní izolované nízké CSF glukózy byla popsána u dětí se záchvaty během prvních měsíců života a předpokládá se, že představují benigní stav s přechodné poruchy GLUT1-zprostředkovaný transport glukózy. Dále je zřejmé, umělé nízké CSF glukózy v ventriculoperitoneal zkratu systémy někdy způsobuje zmatek a GLUT1DS je podezřelý. Tento jev nebyl v literatuře hodnocen a zdá se, že nesouvisí s infekcí CSF nebo zvýšeným intrakraniálním tlakem. Vyšetření pro GLUT1DS u těchto pacientů je pouze nutné, jestliže stav je podezření na klinických důvodů a nízké CSF glukózy v krvi byla stanovena pomocí lumbální punkce. Kromě toho byla v naší databázi nalezena izolovaná nízká glukóza CSF u několika pacientů s mitochondriálními poruchami. U většiny pacientů s mitochondriální poruchou je však laktát CSF zvýšený a výsledky dalších diagnostických testů, jako je svalová biopsie, povedou ke správné diagnóze.
stručně řečeno, nízké CSF glukózy je důležitým diagnostickým vodítkem v akutní i chronické neurologické poruchy. Izolovaná nízká glukóza CSF v kombinaci s nízkým až normálním laktátem CSF je diagnostickým markerem GLUT1DS a neměla by být vynechána.