Důkaz Syntézy v CER
Do tohoto bodu, tato kapitola se zaměřuje především na základní výzkum přístupy v CER, ve kterém výzkumný tým identifikuje otázku, vybere studijní populace, komparátory a designu studie, provádí studie a zprávy o svých zjištěních. V lékařské a klinické vědě však jedna studie zřídka přináší výsledky, které jsou dostatečně definitivní pro změnu praxe. Ve většině případů se znalosti vyvíjejí prostřednictvím řady experimentů nebo pozorování, které kumulativně ovlivňují naše společné porozumění.
Sekundární výzkum, nebo důkazy, syntéza, je tělo metody, která se objevila jako součást medicíny založené na důkazech a jeho cílem je rozšířit znalosti prostřednictvím agregace výsledky nebo údaje z několika jednotlivých studií. Snaží se zjistit, co je známo v oblasti výzkumu ve všech dostupných, relevantní primární výzkumné studie a odhadnout variabilitu nebo konzistenci důkazů. Tyto nástroje umožňují shrnutí „co víme“ (konzistentní závěry) a „jak jistě víme, že to“ (tj. přesvědčení, že závěry jsou platné, přesné, a je nepravděpodobné, že změny s budoucí výzkum), aby se co nejvhodněji informovat rozhodovací pravomocí v oblasti zdravotní péče, politiky a praxe nebo určení potřeb pro budoucí výzkum.66 Jako metodika důkazů syntézy, včetně systematických revizí a dalších přístupů, vyvinula, „sekundární“ výzkum získala významnou a vlivnou roli v CER, zdravotní politiku a klinickou praxí po celém světě, a to zejména jako znalostní základ pro klinické pokyny.
existuje několik přístupů pod záštitou syntézy důkazů. Nejznámější z nich, systematické hodnocení, byla povýšena na počátku 1990 jako protilátku k selektivní citace zjištění na podporu znalecký posudek v dané klinické oblasti.67,68 Systematické hodnocení získal přijetí mezi rozhodovací pravomocí, jako přístup, který využívá komplexní, přesné, jednoznačné, a zdánlivě reprodukovatelné metody a zahrnuje kritické posouzení každého studia je navrhování a provádění. Jak je definováno IOM, systematické přezkumy jsou „nezbytné pro lékaře, kteří se snaží integrovat výsledky výzkumu do svých každodenních postupů“, a jsou tak kritickou součástí důvěryhodných pokynů pro klinickou praxi.69
výroba systematické hodnocení je v současné době podporována mezinárodní Cochrane Collaboration, AHRQ Praxi založenou na Důkazech Center, a mnoho dalších. Systematické hodnocení se liší od vyprávění recenze a vyznačuje jasně uvedeno, objektivní metody pro lokalizaci, kriticky posoudit, shrnutí a vykazování všech výzkum relevantní pro konkrétní otázky. V roce 2011 iom stanovil 21 standardů s 82 výkonnostními prvky pro provádění systematických přezkumů CER; účelem těchto norem bylo zajistit, aby systematické přezkumy byly objektivní, transparentní a vědecky platné.69 PCORI přijala standardy IOM téměř výhradně do metodických standardů PCORI se zaměřením na standardy pro syntézu důkazů (viz textové pole).
Standardy pro Důkaz Syntézy
Zahájit tým má odpovídající odborné znalosti a zkušenosti, aby provedla systematický přehled a zajistit, uživatele a zúčastněných stran vstup do systematická přezkoumání návrhu a provádění, zatímco vhodně řízení střetu zájmů u všech účastníků.
Formulovat systematický přehled tématu, rozvíjet, a peer-review přezkoumání protokolu, a publikovat závěrečného protokolu s včasné změny jako oprávněné.
provádět a dokumentovat komplexní, systematické hledání důkazů, s důrazem na řešení potenciálních zdrojů zaujatosti ve vykazování výsledků výzkumu.
pro jednotlivé studie:
a.
posoudit a dokumentovat hodnocení jednotlivých studií pro zařazení/vyloučení podle protokolu; a
b.
provádět a dokumentovat kritické hodnocení jednotlivých studií z hlediska zaujatosti, relevance a věrnosti intervencí pomocí předem stanovených kritérií.
používejte standardní a přísné přístupy ke sběru a správě dat.
Syntetizujte soubor důkazů kvalitativně a, pokud je to oprávněné, kvantitativně pomocí předem specifikovaných metod.
vyhodnoťte soubor důkazů o celkové kvalitě související s charakteristikami a důvěře v Odhady účinku na předem specifikované výsledky.
nahlásit výsledky pomocí strukturovaného formátu, přezkoumat návrh zprávy (včetně období veřejného komentáře) a zveřejnit závěrečnou zprávu, aby byl umožněn volný přístup veřejnosti.
Tyto normy odrážely aktuální vědecký konsensus a je pravděpodobné, že být doplněna nebo pravidelně revidovány jako hlavní výrobci systematické recenze, jako je Cochrane, AHRQ, Mezinárodní Hodnocení Zdravotnických Technologií (HTA), a jiní, pokračovat v práci s osobami s rozhodovací pravomocí a provádět další empirické studie o dopadu těchto norem na výrobu objektivní, relevantní systematické recenze. Budou také vyvinuty nové standardy a současné standardy revidovány prostřednictvím dalších empirických metod vývoj pro analytické přístupy včetně srovnání smíšené léčby, síťová metaanalýza a metaanalýza dat o jednotlivých pacientech (viz Kapitola 22).
stejně jako u primárních studií byla systematická hodnocení zpočátku zaměřena spíše na otázky účinnosti než na srovnávací účinnost. Principy a metody systematického přezkumu však platí stejně dobře pro syntézu výsledků studií CER. Je třeba dbát na to, aby byla zajištěna rovnocennost srovnání syntetizovaných napříč studiemi. Pokud jsou v řadě studií k dispozici stejné (nebo přiměřeně podobné) kontrasty pro srovnání léčby, mohou být pro kombinaci výsledků vhodné tradiční metaanalytické techniky.
HTAs byly prvními příklady použití metod systematického přezkumu při porovnávání přínosů a škod nových technologií se stávajícími alternativami. HTA výzkum si klade za cíl poskytnout důkazy pro rozhodování o zapracování nových zdravotnických technologií a využívá interdisciplinární přístup k hodnocení dopadů těchto technologií v klinické praxi.70 hodnocené „technologie“ zahrnují léčiva, jakož i zařízení, postupy a další zásahy. Spojené státy měly v letech 1972 až 1995 úřad pro hodnocení technologií, který poskytoval Kongresu nestranné informace o široké škále vědeckých a technologických otázek, včetně zdravotní péče. Ačkoli Spojené státy již tuto národní agenturu nemají, HTA zůstává mezinárodně robustním podnikem .71 ve Spojených státech pokračuje HTA v některých státních iniciativách, jako je projekt Drug Effectiveness Review v Oregonu, který syntetizuje klinické důkazy a byl původně určen pro rozhodnutí o drogové třídě v rámci Medicaid.72 HTA také byl podpořen plátci a zdravotní systém s rozhodovací pravomocí prostřednictvím těchto subjektů jako je Blue Cross–Blue Shield Technology Evaluation Center.73 AHRQ také financuje některé HTA prostřednictvím svých praktických center založených na důkazech,které Medicare často používá jako součást svých národních rozhodnutí o pokrytí.
Jako systematické přezkoumání získal trakci, mnoho inovací nebo úpravy vyvinuli řešit potřeby na včasnější nebo robustní shrnuty důkazy, že je použitelná a může srozumitelně informovat rozhodování v celé řadě kontextů. V mnoha případech neexistuje více studií CER, které by představovaly přímé srovnání dvou nebo více léčebných postupů. Nepřímé srovnání představují závěry o léčbě A léčba B přes syntetizovat výsledky studií, které nejsou přímo porovnat dva, například porovnáním výsledků ve studiu versus žádná léčba a B versus žádná léčba. Při provádění nepřímých srovnání platí řada námitek, ale byly vyvinuty kvantitativní metody známé jako srovnání smíšené léčby, které řeší výzvy provádění statisticky platných syntéz založených na nepřímých srovnáních. Jedna z nejznámějších metod, síťová metaanalýza, se stále více používá v protokolech a zprávách z recenzí CER.Metaanalýza sítě 74-76 využívá přímé i nepřímé důkazy dostupné pro srovnání dvou nebo více intervencí; tato metodika uchovává co nejvíce důkazů při provádění systematického přezkumu napříč zkouškami se společným komparátorem.77 je třeba mít na paměti několik upozornění, včetně pozorovací povahy nepřímých srovnání.78 nicméně tato metoda je slibná, zejména pokud nejsou k dispozici ideální důkazy pro řešení naléhavých rozhodovacích potřeb.
většina metaanalýz a systematických přehledů je založena na souhrnných datech, tj. Tyto údaje jsou snadno přístupné z publikované lékařské literatury s výhradami k ochraně proti zkreslení favorizovat nepoměrně vysoké zastoupení pozitivních nálezů v publikovaných výsledků.79 přes jejich relativní Přístupnost nejsou souhrnná data pro syntézu výsledků výzkumu tak robustní jako jednotlivá zúčastněná data. Údaje o jednotlivých účastnících (IPD) meta-analýza byla tzv. zlatý standard, neboť umožňuje pro charakterizaci výsledků podle jednotlivých účastník charakteristiky (např. věk, pohlaví, riziko nákazy, nebo komorbidity), které nemohou být adekvátně vyšetřena pomocí souhrnné výsledky studie. Metaanalýza IPD je zvláště účinná technika pro řešení heterogenních účinků léčby a pro cílení léčby na ty, kteří s největší pravděpodobností obdrží prospěch (nebo nejméně pravděpodobně budou poškozeni). Metaanalýza IPD nebyla aplikována tak často, jak by se dalo očekávat pro výzkumnou techniku „zlatého standardu“, z velké části kvůli značným výzvám při získávání přístupu k původním zkušebním datům. Aplikace této metody však roste a mělo by se očekávat, že se dále zrychlí, protože étos sdílení dat a otevřená věda nabývají na síle.79-81
syntéza existujících důkazů je vždy omezena rozsahem a přísností stávajících důkazů a omezení jsou nejzávažnější pro nově vznikající, často nákladnou léčbu. O srovnání se stávajícími, levnějšími alternativami může být málo nebo žádný důkaz, částečně kvůli nedostatku požadavků nebo pobídek pro tento typ výzkumu před schválením. V takových případech, tradiční metody důkazů syntézu nebude schopen rychle podpořit rozhodovací pravomocí potřeby, i když pokusy o syntézu, může být užitečné pro identifikaci relevantních mezery v CER literatury.82
roste obhajoba a uznání širší škály přístupů, které lze považovat za součást rodiny metod syntézy důkazů. Jedním z takových přístupů je modelování rozhodování. V nepřítomnosti empirické důkazy o komparativní účinnost otázek, rozhodnutí-tvůrci mohou určit, že matematické modely zahrnující odhady z dostupných empirických důkazech, a přiměřených předpokladů pro chybějící parametry poskytují hodnotnou náhradou. Takové modely mohou odhadnout pravděpodobné výsledky výzkumu srovnávací účinnosti potřebné pro osoby s rozhodovací pravomocí. V některých případech se tyto modely rozšiřují tak, aby zahrnovaly analýzy efektivnosti nákladů a pohodlněji posoudily relativní hodnotu různých alternativ. Modely efektivity nákladů obvykle obsahují metriky výsledků, které mohou usnadnit odhad relativní hodnoty napříč nemocemi nebo stavy. Patří mezi ně doživotní roky uložené, kvalita-nebo zdravotně postižené doživotní roky uložené a další. Zatímco výhody a nevýhody těchto přístupů jsou nad rámec této kapitoly, je důležité, aby na vědomí, že tyto jsou aktivní a důležité oblasti, které zájemce o politiku relevantní, CER, může být vyzván, aby pochopit a řešit.