Asymptomatické Vylučování Viru Herpes Simplex 1 a 2: Důsledky pro Prevenci Přenosu

To je neintuitivní, že sexuální přenos herpes simplex virus (HSV), více obyčejně výsledky z kontaktu během krátké epizody asymptomatické vylučování, než z kontaktu s lézemi. Koneckonců, virus titry jsou mnohem vyšší a průměrná délka vylučování je mnohem déle, když léze jsou přítomny , a riziko přenosu po jediném kontaktu s lézemi je nepochybně mnohem vyšší, než jeden kontakt s asymptomatické vylučování. Více než 2 desetiletí, úloha asymptomatické vylučování v přenosu HSV navrhl hodnocení z posledních sexuálních partnerů podílí na přenosu genitální herpes a hodnocení matek, které přenáší HSV novorozencům ještě chybělo anamnézou genitální herpes .

Ve studii publikované v roce 1985, poslední sexuální partneři osob s první epizoda genitální herpes byli dotazováni a hodnotí klinické vyšetření, kultivace viru a herpes testování protilátek určit zdroj sexuálního přenosu a to, zda zdroj partner měl příznaky a bylo známo, že mají genitální herpes v době přenosu . Mezi 66 nedávnými sexuálními partnery identifikovanými jako zdrojový partner pouze 29 (44%) poskytlo anamnézu nedávného sexuálního kontaktu, když byly přítomny léze. Přenos genitální herpes ve většině studijních předmětů (37 ) se objevila na které došlo k sexuální kontakt v nepřítomnosti lézí nebo příznaky, a 23 66 zdroj kontaktů, včetně 2 ze kterého HSV-2 byl izolován z děložního čípku, v minulosti žádnou ústní nebo genitální opar.

i když tato studie vyvolala obavy o potenciální riziko přenosu během asymptomatické vylučování, byly tu oprávněné obavy, že historie poskytována zdroj partnery může být zkreslená. To bylo také těžké si představit, že asymptomatické vylučování mohou být zodpovědné za více než polovinu sexuálního přenosu HSV, jestliže dostupné údaje přes 1980, které byly založeny na virus kultury, navrhl, že asymptomatických pohlavních vylučování HSV-2 došlo jak zřídka jak je to 1% dnů u žen a je obtížné odhalit v muže . Neexistoval žádný způsob, jak odhadnout riziko přenosu během období asymptomatického vylučování, a žádné intervence prokázané účinnosti nemohly být doporučeny bez abstinence. Nebyly k dispozici žádné údaje týkající se účinnosti rutinního používání kondomů mezi symptomatickými epizodami a jedna předběžná zpráva dokonce naznačila, že antivirová terapie nemusí snížit frekvenci asymptomatického vylučování .

obavy týkající se zkreslením zdroj partnery byl do značné míry vyřešen v prospektivní studii u 144 heterosexuální páry s 1 symptomatické partnera s genitální herpes a 1 asymptomatické partnera, aniž by anamnézou genitální herpes, a bez zjistitelné HSV-2 protilátek při vstupu do studie . V této studii, oba partneři stále deníky nahrávání každý sexuální kontakt, stejně jako přítomnost nebo nepřítomnost příznaků, nebo léze v symptomatické partnera. K přenosu došlo u 14 (9,7%) párů, včetně 13, ve kterých byly deníky vedeny během období, kdy došlo k přenosu. I když 4 páry (31%) uvádí, sexuální kontakt během prodromální (1 případ), nebo v rámci hodin před léze byly poprvé uvedl symptomatická partner (3 případy), v 9 případech (69%) převodovka vyplývala z sexuálního kontaktu, když zdroj partner hlášeny žádné příznaky nebo léze.

frekvence asymptomatického vylučování byla objasněna v sérii prospektivní studie založená na detekci virových ubývání pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) amplifikace virové DNA, která je mnohem citlivější než virus kultury . V těchto studiích, asymptomatické vylučování z anogenitální lokalit byla dokumentována v 80%-90% séropozitivních mužů a žen, byl přítomen na ~20% dní s denní odběr vzorků, a byl přítomen na ještě vyšší frekvence během prvních 3 měsíců od pořízení první epizody genitální herpes . Léčba s ústní acyclovir, valacyclovir, nebo famciclovir výrazně snížena frekvence asymptomatického vylučování , a denně supresivní terapie valacyclovir snížila i frekvence asymptomatického vylučování a rizika přenosu na genitální HSV infekce . Kromě toho bylo také prokázáno, že rutinní používání kondomů mezi epizodami snižuje riziko přenosu genitálního herpesu .

ve výše popsaných studiích vylučování založených na PCR byly vzorky odebírány jednou denně. Nicméně, nedávné matematické modelování studie naznačují, že ubývání epizody by mohly být způsobeny více krátké překrývající epizody, spíše než jeden reaktivace , a zpráva Zhu et al. naznačuje, že perzistence HSV specifických T buněk sousedících se smyslovými nervovými zakončeními může rychle vyčistit lokální reaktivace. V tomto čísle časopisu Mark et al. zpráva výsledky prospektivní studie orální ubývání v 18 HSV-1-séropozitivní zdravých dospělých a anogenitální ubývání v 25 HSV-2-séropozitivních zdravých dospělých, kteří shromažďují vzorky 4 krát denně po dobu 60 dnů. Anogenitální ubývání byl zjištěn na 20% 962 dní a střední délka trvání byla 13 h. Ústní ubývání byl zjištěn na 12% 691 dní, během nichž se všechny 4 vzorky byly odebrány, a střední doba trvání vylučování byl 24 h. Pozoruhodné je, >20% anogenitálních a ústní reaktivace trvala ⩽6 h, a 49% anogenitálních reaktivace a 39% ústní reaktivace trvala ⩽12 h. Celkově 84% subjektů sběr genitálních výtěrů a 83% z těch, sbírání ústní tampony měl ⩾1 vzorek pozitivní pomocí PCR.

jeden důležitý závěr, který lze vyvodit z výsledků studie Mark et al. předchozí PCR-based studie vylučování , a jednou denně valacyclovir převodovka studie je, že tam je nyní dostatek dat, aby zvážila PCR založené na měření asymptomatické vylučování sazby jako náhradní marker pro přenos rizika. Supresivní antivirová terapie jedním z inhibitorů HSV DNA polymerázy (tj., acyclovir, valacyclovir, nebo famciklovir) významně snižuje frekvenci, ale není zcela potlačit, ubývání , a jednou denně valacyclovir léčba snižuje riziko přenosu o ~50% u osob s anamnézou až 9 epizod za rok . Jako takové by měly být prozkoumány další strategie ve snaze dále snížit frekvenci asymptomatického vylučování a riziko přenosu. Zda tato strategie využívá terapeutické vakcíny, imunitní modulátor jako resiquimod aplikován na léze , protivirový lék s různými cíli, jako helicase-primase inhibitor , nebo ⩾1 z nich v kombinaci s jedním z aktuálně schválených HSV DNA polymerázové inhibitory, mohlo by se zdát rozumné, aby první hodnocení režimu v malé, založené na PCR ubývání studie a pouze zvážit další rozsáhlé převodovka studovat, když více úplné potlačení může být prokázána.

ačkoli studie Mark et al. je omezen na imunokompetentní dospělé, jejich výsledky mohou také přispět k našemu pochopení interakce HSV-2 a HIV při získávání a přenosu infekce HIV-1. Riziko získání infekce HIV je zvýšeno infekcí HSV-2, zvláště když je akvizice HSV-2 nedávná . Ačkoli acyklovir 400 mg ústy dvakrát denně nesnížil výskyt infekce HIV u žen v Tanzanii, adherence založená na počtu tablet byla suboptimální a nedošlo k významnému snížení asymptomatického vylučování HSV-2 z genitálií mezi příjemci acykloviru.

V HIV-infikovaných osob, HSV-2 coinfection vede k aktivaci latentního viru HIV a zvýšené množství HIV RNA v sekretech pohlavních orgánů a plazmy , a asymptomatické vylučování HSV-2 je spojeno s vyšší frekvencí a množství HIV-1 RNA v genitální sekrety . V některých studiích provedených dříve, než dostupnost vysoce účinné antiretrovirové terapie, přidání acyclovir na mono – nebo dualnucleoside inhibitor antiretrovirové terapie dlouhodobé přežití , a léčba s vysokými dávkami perorální acyklovir vedla ke snížení plazmatické hladiny HIV-1 RNA . V posledních 2 studie zahrnující muže a ženy koinfikovaných HIV a HSV-2, které nebyly léčených antiretrovirovou terapii, léčbu s valacyclovir 500 mg 2 krát denně za následek snížení průměrné plazmatické HIV-1 RNA zatížení 0,33–0.53 log10 kopií/mL . Probíhající studie by měly určit, zda toto snížení zátěže HIV vede ke snížení přenosu nebo ke zpoždění progrese onemocnění.

A konečně, co bychom měli říci našim pacientům ohledně asymptomatického vylučování a rizika přenosu? Patenty s genitální herpes by měly být poučeny, že jednoduše vyhnout se sexuální kontakt, když léze jsou přítomny není dostatečné pro prevenci přenosu a že asymptomatické vylučování je častá a je nejčastější mechanismus přenosu na sexuální partnery. Pacientům lze také doporučit, že ačkoli nic menšího než abstinence nemůže poskytnout úplnou ochranu, riziko přenosu může být významně sníženo jak supresivní antivirovou terapií,tak pravidelným používáním kondomů.