ASCCP nedávno vydala své Riziko-Řízení na Základě Konsensu Pokyny pro Abnormální Cervikálního Screeningu Testy a Rakovina Prekurzory 1 . Nový konsensus pokyny jsou aktualizací 2012 ASCCP pokynů pro správu a byly vyvinuty s vstup z 19 zúčastněných organizací, včetně ACOG, poskytnout doporučení pro péči o pacienty s abnormální cervikální screening rakoviny výsledky. ACOG oficiálně schvaluje nové pokyny pro správu, které aktualizují a nahrazují praktický Bulletin č. 140, řízení abnormálních výsledků screeningových testů rakoviny děložního čípku a prekurzorů rakoviny děložního čípku.
aktualizace klíčů
ačkoli mnoho doporučení pro správu zůstává nezměněno od pokynů pro rok 2012, existuje několik důležitých aktualizací (rámeček 1). Na rozdíl od pokynů ASCCP z roku 2012, které se spoléhaly na algoritmy založené na výsledcích testů, se nové pokyny konsensu řídí přístupem založeným na riziku, který určuje potřebu dohledu, kolposkopie nebo léčby. Kromě toho, pokyny nyní doporučují zvážit anamnézu screeningu pacienta, spolu se současnými výsledky testů, vést klinické rozhodování.
rámeček 1. Zásadní změny oproti předchozím doporučením léčby jsou založeny na riziku, nikoli na výsledcích.
- Doporučení kolposkopie, léčbu nebo sledování se bude zakládat na pacienta riziko CIN 3+ určena kombinací aktuální výsledky a historie (včetně neznámá historie). Stejné aktuální výsledky testů mohou přinést různá doporučení pro správu v závislosti na historii nedávných výsledků testů.
- opakované testování na lidský papilomavirus (HPV) po 1 roce se doporučuje u pacientů s menšími screeningovými abnormalitami indikujícími HPV infekci s nízkým rizikem podkladových cin 3+ (např.
- Zrychlené léčba byla možnost pro pacienty s high-grade skvamózní intraepiteliální léze (HSIL) cytologie v roce 2012 pokyny; tyto pokyny je nyní definována lépe.
- Pro netěhotné pacienty 25 let nebo starší, urychlené léčby, definovaná jako léčbu bez předchozí kolposkopie biopsie prokazující CIN 2+, je výhodné, když bezprostřední riziko CIN 3+ ≥ 60%, a je přijatelné pro ty, kteří s riziky, mezi 25% a 60%. Urychlené léčba je preferována u netěhotných pacientů 25 let nebo starší s HSIL cytologii a souběžné pozitivní testování na HPV genotypu 16 (HPV 16) (tj HPV 16 pozitivní cytologie HSIL) a nikdy nebo zřídka vyšetřeni pacienti s HPV-pozitivní cytologie HSIL, bez ohledu na HPV genotypu.
- při zvažování urychlené léčby by mělo být použito sdílené rozhodování, zejména u pacientek s obavami z možného dopadu léčby na výsledky těhotenství.
- doporučuje se další testování ze stejného laboratorního vzorku, protože nálezy mohou informovat kolposkopickou praxi. Například tyto HPV-16 pozitivní HSIL cytologie mají nárok na urychlenou léčbu.
- infekce HPV 16 nebo 18 mají nejvyšší riziko pro CIN 3 a okultní rakovinu, takže je nutné další hodnocení (například kolposkopie s biopsií), i když jsou výsledky cytologie negativní.
- Pokud je testování HPV 16 nebo 18 pozitivní a další laboratorní testování stejného vzorku není proveditelné, měl by pacient přistoupit přímo k kolposkopii.
- pokyny 2012 doporučuje vrátit se do 5-rok screeningové intervaly a nespecifikoval, kdy screening by měl přestat. Nové důkazy naznačují, že riziko zůstává zvýšené po dobu nejméně 25 let, bez důkazů, že by se léčení pacienti někdy vrátili na úroveň rizika kompatibilní s 5letými intervaly.
- Pro všechny řízení označení, HPV mRNA a HPV DNA testy bez schválení FDA pro primární screening sám by měl být používán pouze jako cotest s cytologie, pokud není dostatečné, přesné údaje jsou k dispozici na podporu využívání těchto konkrétních testů v řízení.
Přetištěno se svolením Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 Asccp Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer prekurzory. J Nízké Genitální Trakt Dis. 2020;24(2):102–131.
na Základě Rizik Rámec
nové pokyny poskytují rizikové prahové hodnoty pro klinické působení (Tabulka 1) a stanovit odhady rizika pro vývoj cervikální intraepiteliální neoplazie 3. stupně (CIN 3), adenokarcinom in situ, nebo karcinom (tj, CIN 3+) pro různé kombinace testů. Odhady rizik CIN 3+ byly vypočteny na základě údajů z prospektivní longitudinální kohorty pacientů z Kaiser Permanente Severní Kalifornie a validovány pomocí několika dalších datových souborů. Týmy odborníků a zúčastněných stran, včetně obhájců pacientů, vyvinuly prahové hodnoty rizika klinických akcí pro každou možnost řízení (Tabulka 1).
Tabulka 1. CIN 3+ Risk Thresholds for Management
| Management Option | Clinical Action Threshold |
|---|---|
| Expedited treatment preferred* | ≥ 60%† |
| Expedited treatment or colposcopy acceptable* | 25% to < 60%† |
| Colposcopy recommended | 4% to < 25%† |
| Repeat test in 1 year | 0.55% až < 4%‡ |
| Opakování testu za 3 roky | 0,15% < 0.55%‡ |
| Návrat do rutinního screeningu v 5-letých intervalech | < 0.15%‡ |
*Pro netěhotné pacienty 25 let nebo starší.
Refers označuje okamžité riziko CIN 3+.
‡označuje 5leté riziko CIN 3+.
Data z Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 Asccp Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer prekurzory. J Nízké Genitální Trakt Dis. 2020;24(2):102–131.
kromě výsledků testů bylo riziko CIN 3+ zvažováno pro řadu individuálních rizikových faktorů, jako je anamnéza screeningu, věk a imunosuprese, které byly přezkoumány konsensuálními panely. Jednou z nejdůležitějších aktualizací pokynů je uznání důležitosti předchozích výsledků testů na lidský papilomavirus (HPV). Nové výsledky abnormálních screeningových testů po negativním testu HPV během předchozích 5 let naznačují nové, na rozdíl od přetrvávající infekce HPV. Tito pacienti mají přibližně polovinu rizika CIN 3+ u pacientů s neznámými předchozími výsledky testů a nyní mohou být bezpečně tříděni do dohledu, spíše než dostávat okamžitou kolposkopii.
odhady rizik jsou uspořádány do tabulek rizik podle aktuálního výsledku testu a historie. Nástroje pro podporu rozhodování (viz Implementační část) jsou k dispozici na pomoc lékařům najít CIN 3+ odhad rizika pro jednotlivého pacienta před rizikem tabulky a pak porovnat, že riziko pro klinické akční práh určit další krok pro pacienta.
V dodatečné povolení k poskytování více individualizované klinické péče, nových rizik, řízení založené na paradigmatu usnadní začlenění nových screening a řízení technologií do klinické rozhodování a ubytovat změny v prevalenci onemocnění v průběhu času. Riziko databáze bude i nadále být aktualizovány jako nové zkušební metody a návazné údaje se objeví, a nový rámec umožní řízení musí být upravena a důsledně. Například, jak se zvyšuje míra očkování proti HPV, očekává se, že populační prevalence CIN 3+ klesne, což ovlivní prediktivní hodnoty screeningového testu. V důsledku toho se odhady rizika spojené s některými kombinacemi screeningových testů mohou změnit. Nové paradigma založené na riziku umožní, aby se pokyny přizpůsobily porovnáním revidovaných odhadů rizika s pevnými prahovými hodnotami klinického účinku.
implementace
nové pokyny pro správu jsou zdlouhavé a zahrnují šest podpůrných dokumentů (viz sekce zdroje). S cílem pomoci lékařům orientovat se v těchto informacích a usnadnit implementaci byl vyvinut bezplatný webový nástroj pro správu rozhodnutí (https://app.asccp.org/). Kromě toho je aplikace pro chytré telefony k dispozici za nominální cenu pro platformy Android i iOS (https://www.asccp.org/mobile-app). Budoucí aktualizace pokynů budou rychle šířeny aplikacemi a webovým nástrojem a také prostřednictvím klinických pokynů.