1.) Běžně balíte abscesy po i & D? Pokud ano, jaký je váš koncový bod(tj. kdy přestanete znovu balit a kdy přestanete sledovat ED)?
řez a drenáž zůstávají základním kamenem terapie jednoduchých kožních abscesů. Postup zahrnuje podávání analgezie/anestezie, očkování absces, sondování rozbít loculations, a (pro některé) zavlažování absces kapsy. Mnoho lékařů místo gázy proužky uvnitř absces kapsy udržet dutiny otevřené, myšlenka je, že knot usnadňuje další odvodnění a zabraňuje předčasnému uzavření rány. Malý vysoce kvalitní důkazy na podporu rutinní balení abscesy poté, co jsem & D, a balení, mohou být ve skutečnosti škodlivé důsledku zvýšené nepohodlí pacienta a zvýšená potřeba následné návštěvy.
Jeden z prvních pilotních studií v EM literatury zhodnotit balení abscesy byla prospektivní, randomizovaná, dělená zaslepená studie, která náhodně 48 pacientů s jednoduchou kožní abscesy < 5 cm v balení versus ne obsah, a posoudit skóre bolesti a nutnosti další intervence na 48 hodin follow-up (O ‚ malley, 2009). Pacienti v obalová skupina vykázala vyšší skóre bolesti a používá další léky proti bolesti, ve srovnání s non-obalová skupina, bez snížení nemocnosti, nebo požadavek na další zásah. Přesto, že studie byla malá a jen sledovali pacienty po dobu 48 hodin po zákroku, údaje naznačují, že balení po tom, co jsem & D může být zbytečné pro jednoduché kožní abscesy <, 5 cm. Jsou zapotřebí další rozsáhlé randomizované studie a z těchto údajů nelze odvodit žádná doporučení pro abscesy > 5cm.
podobné závěry jsou vidět v pediatrické literatuře. Randomizovaná, dělená zaslepené prospektivní studie srovnávala balení po tom, co jsem & D ne balení v 57 imunokompetentních dětských pacientů s abscesy > 1 cm (Kessler, 2012). Pacienti byli randomizováni do dvou skupin a měli sledování po 48 hodinách, aby vyhodnotili selhání léčby, potřebu opakované intervence a skóre bolesti. Telefonické rozhovory byly provedeny v 1 týdnu a 1 měsíci k posouzení hojení abscesu a recidivy. Studie zjistila podobné míry selhání léčby / intervence, bolesti a hojení mezi oběma skupinami.
i Přes nedostatek důkazů o balení a následná-up, nedávná studie ukazuje, že většina lékařů stále běžně pack abscesy (Schmitz, 2013). Autoři analyzovali výsledky z 350 průzkumy z ošetřujících lékařů, rezidentů a střední úrovně služeb napříč USA 15 pohotovostní oddělení, a zjistil, že pouze 48% poskytovatelů pravidelně zavlažovaná poté, co jsem & D, a 91% balené absces dutiny poté, co jsem & D. Následné návštěvy byly nejčastěji doporučovány po 48 hodinách, pokud poskytovatel nepovažoval ránu za dostatečnou pro dřívější sledování.
chybí údaje týkající se následné péče po zabalení abscesu. Ačkoli neexistují žádné důkazy na podporu doporučení, obecné pokyny pro řízení abscesu naznačují, že se pacient vrátí do 48 hodin pro počáteční sledování, kdy je balení buď odstraněno, nebo změněno. Žádné důkazy-na základě dat existuje průvodce, trvání nebo frekvenci sledování návštěv a balení změn, ačkoli to je důležité se poradit pacientům vrátit se k zhoršení příznaků.
2.) Používáte někdy primární uzavření po abscesu i & D? A co odvodnění smyčky?
z roku 1950 bylo navrženo několik variant procedurálního řízení abscesu, včetně primárního uzavření po řezu a drenáži a odvodnění smyčky. Jako protiklad k sekundární uzávěr (přičemž tkáně hrany jsou ponechány otevřené léčit prostřednictvím sekundární záměr), základní uzavření s sebou nese uvedení stehy ihned po absces zásah do přibližné protilehlé okraje absces kapsy. To lze provést pomocí jednoduchých přerušených stehů, nebo častěji umístěním hlubších stehů matrace ve snaze vyhladit zbývající prostor dutiny. Primární uzavření je atraktivní možností založenou na potenciálu urychlit hojení, snížit bolest a zlepšit zjizvení ve srovnání se sekundárním uzavřením.
ačkoli většina literatury týkající se primárního versus sekundárního uzavření abscesů pochází z chirurgické literatury, existují některé studie, které byly provedeny v populacích pacientů s ED. Adam Singer publikoval dvě studie, z nichž první je systematický přehled/metaanalýza týkající se většinou chirurgických pacientů, následovaná randomizovanou kontrolovanou studií, která studovala populaci pacientů s ED. Systematické review (Singer, 2011) vyhledávat články z Medline, PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochrane databáze mezi 1950-2009, a získal 7 randomizovaných kontrolovaných studií, které společně posuzovaných 915 pacientů randomizovaných k primární versus sekundární uzavření. Cílem studie bylo porovnat čas s mírou hojení a recidivy mezi oběma skupinami. Přezkum zjistil, že primární uzavření vedlo k rychlejšímu uzdravení (7,8 dne oproti 15 dnům) a kratšímu času na návrat do práce(4,1 dne oproti 14.6 dní) ve srovnání se sekundárním uzávěrem, s podobnou mírou recidivy abscesu a komplikací. Přezkum byl omezen skutečností, že většina zahrnutých studií byly starší, a byly provedeny před vypuknutím komunitní získal MRSA v roce 1990, takže výsledky nemusí být použitelné pro dnešní populaci pacientů. Také, většina pacientů obdržela jsem & D v celkové anestezii v, NEBO, a asi v polovině případů byly abscesy v anogenitální oblasti, která není zobecnit na ED nastavení. Je možné předpokládat, že rozchod loculations, zatímco pacient je v celkové anestezii, je mnohem účinnější, než rozchod loculations během noční I & D v lokální anestezii, které mohou přispět k nízké míry recidivy a komplikací v primárním uzavření skupiny.
O dva roky později Singer zveřejnil randomizovanou kontrolovanou studii, která byla specifičtější pro populaci pacientů na pohotovostním oddělení (Singer, 2013). Do studie bylo zahrnuto 56 imunokompetentních pacientů ve dvou různých akademických oddělení, a randomizovaných pacientů k primární versus sekundární uzavření poté, co jsem & D abscesy <, 5 cm. Pacienti byli hodnoceni po 48 hodinách a znovu po 7 dnech pro stupeň hojení ran, komplikace / selhání léčby a spokojenost pacientů. Výsledky ukázaly podobné uzdravení po sedmi dnech, podobné míry selhání a podobné skóre spokojenosti pacientů mezi oběma skupinami. Studie prokázala non-inferioritu primárního uzávěru ve srovnání se sekundárním uzávěrem. Bez přesvědčivé důkazy, které naznačují nadřazenost primárního uzavření abscesy v ED v této době, další studie by mělo být provedeno dříve, než zevšeobecňovat tuto techniku na ED populace pacientů. Může však existovat role pro primární uzavření, zejména pro abscesy v oblastech, kde je kosmetika obzvláště znepokojena.
další alternativou k tradičnímu I & D je odvodnění smyčky. Postup odvodnění smyčky (Roberts, 2013) zahrnuje provedení malého bodného řezu (cca. 5 mm) na „hlavu“ absces (buď středu, nebo jakékoliv oblasti, která je spontánně vypouštění), vložení a šití rozbít loculations a prozkoumat absces dutiny, ručně vyjádření hnisavý odvodnění, zavlažování, a pak pomocí hemostat tip na „stan“ kůže z pod na opačném konci absces kapsy, aby se řídit umístění další bodné řez v tomto bodě. Na penrose kanalizace nebo silikonové nádoba smyčky je pak umístěn do špičky hemostat, vytáhl přes oba řezy a konce svázané volně nad povrchem kůže. Ačkoli oficiální doporučení chybí, většina zdrojů doporučuje udržovat odtok na místě po dobu 7-10 dnů. Atraktivní aspekty smyčky odvodnění zahrnují č. balení změny, pouze jedna následná návštěva odstranit smyčku, a potenciál pro lepší hojení, lepší kosmetický výsledek a snížení bolesti ve srovnání se standardními I & D s balení.
dvě studie (Ladd, 2010; Tsoraides, 2010) se zabývaly drenáží smyčky pro kožní abscesy u dětí, prováděné na operačním sále. Ladd studie byla retrospektivní hodnocení se zaměřením na větší, komplexní abscesy (76% MRSA), a zjistil, že průměrná doba trvání smyčky kanalizace byla 8 dní, s potřeba pouze jedna následná návštěva, a ne recidivy, komplikace, nebo zvýšená nemocnost. Na Tsoraides studie také podíval zpětně na pediatrických pacientů, kteří podstupují NEBO umístění smyčky kanalizace pro kožní abscesy, a výsledky byly podobné až na skutečnost, že 5,5% ze 110 pacientů je nutná re-operace. Tyto studie byly omezeny jejich retrospektivní povahou, nedostatkem kontrolní skupiny pro srovnání, omezením na pediatrickou populaci a nastavením operačního sálu. Existují neoficiální zprávy, smyčky odvodnění úspěšně používáno v mimořádných oddělení pro dospělé a dětské pacienty, ale údaje v tomto nastavení chybí a jsou zapotřebí další studie ke stanovení účinnosti a bezpečnosti smyčky kanalizace jako alternativa k standardní I & D.
3.) Které pacienty považujete za léčbu antibiotiky po I & D?
S rostoucí incidence získané komunitní MRSA (CA-MRSA), tam byla hodně debata týkající se optimální strategie léčby pro jednoduché kožní abscesy v ED populace pacientů, zejména pokud jde o potřebu antibiotik po absces & D. Nedávné údaje naznačují, že pro jednoduché kožní abscesy, rutinní používání antibiotik je zbytečné. Tato pozice je dále podpořena doporučení Infekčních Chorob Society of America a Centra pro Kontrolu Nemocí, které uvádějí, že s výjimkou závažné, opakující se nebo přetrvávající abscesy, jsem & D sám je dostačující pro nekomplikované abscesy v imunokompetentních hostitelích. Vzhledem k potenciálu nežádoucích účinků antibiotické nadužívání a zneužívání, včetně, ale ne omezený k alergické reakce, antibiotika, spojený průjem a zvýšenou odolností, identifikace situací, ve které antibiotikum použít, je vhodné je nanejvýš důležité.
em literatura o této problematice sahá až do 80. let, kdy byla zveřejněna první randomizovaná kontrolovaná studie na toto téma (Llera, 1985). Populace pacientů zahrnovala 50 imunokompetentních dospělých pacientů randomizovaných do dvou skupin po I & D (Cefradin vs. placebo) a podobné výsledky léčby byly pozorovány ve dvou skupinách.
V meta-analýza publikovaných v Annals of Emergency Medicine, pět studií a jeden abstraktní trvající třicetileté období byly identifikovány která se zabývala klinické výsledky I & D s a bez ambulantní perorální antibiotika (Hankin, 2007). Většina studií došla k závěru, že jednoduché kožní abscesy, aniž by překrývající celulitida mohou být řízeny s & D sám, s žádnou přidanou prospěch dávat antibiotika. Tři z uvedených studií neprokázala žádný rozdíl v absces rozlišení mezi pacienty s MRSA abscesy léčeni & D následuje příslušná antibiotika (aktivní proti kultivovaný kmen) versus nevhodné/nesouhlasný antibiotika (neaktivní proti kultivovaný kmen), dále posílení role & D sám. Meta-analýza byla omezena malou velikostí vzorku studií a skutečností, že žádná ze studií se podíval na abscesy s nadložních celulitida.
novější metaanalýza (Singer, 2013)zkoumala čtyři randomizované kontrolované studie celkem 589 pacientů s ED (428 dospělých, 161 dětí) randomizovaných do jednoho ze tří antibiotik nebo do placeba. I když koncové body zahrnuty studie pestrá, meta-analýza dospěla k závěru, že když se přidá do & D, systémová antibiotika nijak významně zlepšit podíl pacientů s kompletní řešení jejich abscesy 7-10 dnech po léčbě, a to usnesení ze abscesy byl vysoký v obou skupinách po tom, co jsem & D (88% versus 86%). Dvě studie sledovala pacienty po 30-90 dní poté, co jsem & D a zjistili, žádný rozdíl v opakování mezi skupiny, které dostal antibiotika versus placebo.
naštěstí se naše praktické návyky shodují s těmito doporučeními. Nedávný průzkum, studie hodnotila 350 poskytovatele z 15 různých amerických pohotovostní oddělení a ukázala, že většina poskytovatelů (68%) nejsou běžně předepisují antibiotika pro jednoduché kožní abscesy u zdravých pacientů (Schmitz, 2013).
Pokud data podporují nepoužívání antibiotik rutinně pro jednoduché kožní abscesy, u kterých populací pacientů bychom měli předepisovat antibiotika po I & D? Většina dostupného výzkumu je bohužel zaměřena především na zdravé imunokompetentní dospělé s jednoduchými nekomplikovanými abscesy. Existují podstatné údaje, které doporučují, kdy nepoužívat antibiotika, s velmi malým množstvím údajů, které by poradily, kdy by se antibiotika měla používat. I když výzkum chybí, u pacientů s diabetem nebo jiných imunokompromitovaných států, velké abscesy s nadložních celulitida, nebo s recidivující nebo přetrvávající abscesy, může to být rozumné, aby předepsat antibiotika po tom, co jsem & D. Ve svých 2011 pokyny, Infekčních Chorob Society of America, zdůrazňuje, že I & D je dostačující pro většinu jednoduché kožní abscesy, ale dává úrovni-III doporučení pro antibiotika pro abscesy spojené s těžkou nebo extenzivní onemocnění, rychlý postup s přidruženými celulitida, známky/příznaky systémového onemocnění, přidružené komorbidity nebo imunosuprese, extrémy věku, abscesy v obtížné kanalizace oblastech (tj. obličej, ruce, genitálie), septická flebitida, a nedostatek reakce na & D sám (Liu, 2011).
4.) Jaká antibiotika si vyberete pro léčbu abscesů po i & D? Kdy uvažujete o vyslání zraněných kultur?
volba antibiotik byla tématem mnoha debat, zejména v době CA-MRSA. MRSA byl poprvé objeven v roce 1961, ale to nebylo až do roku 1990, že ohniska v komunitě se stal převládající. Rizikové faktory pro MRSA patří nedávné užívání antibiotik, kontakt se zdravotnickým pracovníkem nebo pečovatelského domu rezidentní, poslední hospitalizace, diabetem a/nebo imunosuprese, uvěznění, intravenózní užívání drog, permanentní katétry, péče o děti, kontaktní sporty, a předchozí historii MRSA. Ačkoli rizikové faktory, může pomoci průvodce rozhodnutí týkající se antibiotické krytí, mnoho pacientů s kožní CA-MRSA nemají žádné rizikové faktory, což speciace a citlivost obtížné předvídat.
Když jsem & D sám je pravděpodobně dostačující pro většinu abscesy (včetně těch, způsobených MRSA), u pacientů, kteří vyžadují antibiotika je rozumné kryt pro MRSA. Chybí velké randomizované kontrolované studie volby antibiotik. Podle několika recenzních článků zahrnují běžně předepsaná perorální antibiotika trimethoprim-sulfamethoxazol, klindamycin a tetracyklin. (Elston, 2007; Cohen, 2007). Trimethoprim-sulfamethoxazol má dobrou aktivitu proti MRSA, ale nepokrývá beta-hemolytický streptokok, takže je často spárován s cefalosporinem první generace. Byly vzneseny určité obavy ohledně rezistence na trimethoprim-sulfamethoxazol u pacientů s HIV, protože často užívají tento lék pro profylaxi pneumocystis. Jedna velká studie však ukázala, že 100% izolátů MRSA v této populaci pacientů v Oaklandu v Kalifornii bylo citlivých (Mathews, 2005). U pacientů s alergií na sulfa nebo jinými kontraindikacemi na trimethoprim-sulfamethoxazol je klindamycin další možností. Některé kmeny s. aureus mají indukovatelnou rezistenci na klindamycin v důsledku přítomnosti genu „erm“. To znamená, že infekce může být zpočátku citlivá, ale pak se během léčby vyvine rezistence na klindamycin. Přítomnost genu erm (a tedy schopnost předvídat kmeny s potenciálem indukovatelné rezistence) může být detekována testem difúze dvojitého disku (D-test), ale není 100% citlivá. Na rozdíl od trimethoprim-sulfamethoxazolu je klindamycin účinný proti beta-hemolytickým streptokokům. Kromě výše uvedených antibiotik jsou tetracykliny další možností. Stejně jako trimethoprim-sulfamethoxazol jsou tetracykliny pochybně účinné proti beta-hemolytickému streptokoku a vyžadují druhé činidlo pro úplné empirické pokrytí.
jak si tedy vyberete vhodné antibiotikum pro svého pacienta? Jedna studie se podíval zpětně na citlivost CA-MRSA mezi ED u pacientů v University of Utah přidružených nemocnic, a zjistil, že 98% izoláty byly citlivé na trimetoprim-sulfamethoxazol, 86% bylo citlivé na tetracyklin, a 81% citlivými na klindamycin (Walraven, 2011). Je důležité si uvědomit, že místní vzory odporu se liší podle geografické polohy, populace pacientů, a může se dokonce lišit od nemocnice k nemocnici ve stejném regionu. Je důležité, abyste se na doporučení léčby obrátili na svůj nemocniční antibiogram. Nedávný průzkum, studie hodnotila ED poskytovatele praxe v řízení kožní abscesy, a zjistil, že 68% ne běžně předepisují antibiotika po každém absces po tom, co jsem & D. Pokud antibiotika byla dána, 33% předepsané trimethoprim-sulfamethoxazol sám, 8% předepsané cephalexin sám, 8% předepsané klindamycin sám, a 47% používá kombinace dvou nebo více antibiotik (Schmitz, 2013).
v 90. letech byly kultury rány rutinně získávány po abscesu i & D vzhledem ke vzniku CA-MRSA. Současný výzkum však naznačuje, že rutinní praxe získávání kultur by v nekomplikovaných kožních abscesech není nutná. Článek publikovaný v časopise Annals of Emergency Medicine zdůrazňuje, že existuje nedostatek údajů o tom, které klinické situace představují větší šanci na selhání léčby (pro který je kromě antibiotik by být potenciálně užitečných) (Abrahamian, 2007). Z hlediska nákladů vědomí, neexistuje žádný přínos pro zasílání testů, které nezmění řízení. Autoři naznačují, že kultury ran mohou být vyhrazeny pro imunokomprimované pacienty, významnou okolní celulitidu, systémovou toxicitu, recidivující nebo mnohočetné abscesy a ty, kteří dříve selhali léčba. Dokonce i u pacientů, kteří nedokážou léčby, další scénáře, kromě nevhodného antibiotika volby mohou přispět k selhání, včetně nedostatečné jsem & D, špatná péče o rány, nebo nedodržení léčby antibiotiky.