Otevřít v nové kartě
Otevřít v nové kartě
Konkrétní Komorové Tachykardie Algoritmy a Jejich Výkon.
V Tabulce 2 uvádíme mnoho z nejvíce populární VT kritéria. Má-li být kritérium použito pouze pro jeden nebo jiný vzor BBB, je toto kritérium uvedeno před kritériem jako nebo pro RBBB a LBBB. Mnoho z těchto kritérií (např. AV disociace = VT) naznačují jednu diagnózu, ale nevylučují opačnou diagnózu. Pro tato kritéria je uvedena prediktivní hodnota. U algoritmů, které mohou poskytnout SVT i VT jako možné odpovědi, uvádíme celkovou přesnost. Ve všech případech byla tato čísla výslovně uvedena v původních zprávách nebo z nich byla odvozena pomocí standardních vzorců a tabulek 2×2.
Otevřít v nové kartě
Otevřít v nové kartě
Základy – Morfologie Kritéria,
práce Sandler a Marriott zveřejněna v roce 1965 byl položen základ pro použití EKG kritéria místo, nebo doplňkem, fyzické zkoušky dovednosti pro diagnostiku VT. Jejich průkopnická práce ukázala, že konvenční předpoklady o tom, jak by normální vzory EKG „měly“ představovat, byly často zavádějící. Z analýzy 100 předčasné komorové kontrakce (Pvc), 50 RBBB úchylky a 100 pevné RBBBs, kreslil mnoho závěrů, pár, které mají odolal zkoušce času. Obecně přijímaná morfologická kritéria z jejich práce i ostatních vyšetřovatelů jsou shrnuta na obrázku 1.
Sandler and Marriott Criteria (1965)
- identický aktivační vektor = SVT. Pokud je počáteční 20 ms QRS stejné ve WCT jako v sinusovém rytmu, SVT je upřednostňován 20: 1, s pozitivní prediktivní hodnotou (PPV) 92 %.6 pro tuto analýzu musí být samozřejmě k dispozici EKG sinusového rytmu.
- rSR ‚ kde s protíná baseline = SVT. Přítomnost takového QRS v RBBB WCT zvýhodňuje SVT nejméně o 11: 1 s PPV 91 %.6
- trojfázové QRS = SVT. Trifázické QRS ve V1 upřednostňovalo SVT s PPV 92 %.6
- rozlišovací schopnost tohoto kritéria funguje dobře i ve studiích určených k minimalizaci výkonu kritérií VT, se specificitou ≥90 %.7
- prekordiální konkordance = VT. QRS, který je převážně pozitivní nebo převážně negativní v každém prekordiálním vedení, převážně upřednostňuje VT.8 následných studií to potvrdilo se specificitou 95-100% a PPV 89-100 %.7,9,10
Wellens Kritéria Blokem pravého raménka
v roce 1978, dva pokroky umožnily skok vpřed v EKG kritéria: vývoj Jeho svazek electrogram a simultánní multi-vést elektrokardiografie. Použití těchto nových nástrojů, Wellens et al. analyzováno 70 trvalých epizod VT a 70 SVT s aberancí, všechny prokázané elektrofyziologickou studií.11 Přesto, že kritéria uvedená v této knize jsou často diskutovány pouze z hlediska jejich příspěvků k diskriminaci RBBB tachykardie, tato kniha také nabízí pozorování morfologie LBBB, že by být použity později autoři. Jak oni jsou běžně používané dnes, Wellens‘ kritéria pro RBBB VT jsou následující:
Otevřít v nové kartě
- trvání QRS >140 ms = VT. Původní údaje ukázaly specificitu a PPV 100% pro VT. Následné studie zjistily, že je to méně jisté, se specifiky 57-75 % a PPV 89 %.7,10
- levá osa = VT. Toto bylo původně diskutováno bez ohledu na morfologii bloku svazku, ale je nejrobustnější pro RBBB WCT, kde původní PPV byl 94 %. Pozdější studie zjistily PPV 88-94 %.9,10 s krajní levou osou (zápornější než -90°) je PPV 98 %.
- AV disociace = VT. Ze všech kritérií je to nejbezpečnější. Šest samostatných velkých kohort našlo 100% specificitu a 100 % PPV pro skutečnou AV disociaci jako marker VT.9-13 platí bez ohledu na vzor větve svazku nebo jiná morfologická kritéria. Jeho slabinou je schopnost sebevědomě rozpoznat jeho přítomnost; v mnoha případech, i když je Av disociace jasně přítomna na intrakardiálních záznamech během VT, nelze ji snadno vidět na EKG.
- morfologická kritéria. Wellens postaven na pozorování Sandler a Mariott, že mono-nebo dvoufázové V1 QRS morfologie v RBBB WCT naznačuje VT. Ačkoli původní dokument našel 97% PPV pro toto tvrzení, pozdější studie to nedokázala potvrdit; nalezení PPV pouze 82-83 %.7,9,12 pokud je V1 QRS trojhlas, Wellensova kritéria naznačují zkoumání V6 pro R:S poměr <1 (tedy R vlna menší než s vlna) jak naznačuje VT. Toto kritérium mělo skromný 90 % PPV jak v původních údajích, tak v následném hodnocení.10
- ‚králičí uši‘ Rsr ‚ = VT. Kromě čtyř známých kritérií výše, Wellens poznamenal, že neobvyklé třífázové V1, s levou R vlna vyšší, než pravé, a S-vlny, přes základní, byla vždy spojena s VT; další studie potvrzuje, že se to 100 % PPV.9
Kindwall Kritéria Levého raménka
v návaznosti na připomínky z V6 chování v LBBB poznamenal Wellens a další, Kindwall Josephson a publikoval první a stále ještě nejčastější kritéria specifická pro LBBB WCT.14 každé ze samotných kritérií má špatnou citlivost, ale vysokou specificitu (a tedy vysoký PPV, ≥97 %). K nápravě se kritéria používají tak, že přítomnost kteréhokoli ze čtyř kritérií naznačuje VT, s celkovou přesností 97,5 % v původní studii a vynikajícím výkonem v následné literatuře.9
tato kritéria jsou:
Brugada Kritéria,
Publikoval v roce 1991, Brugada kritéria byla první nabídnout použitelnost pro všechny WCT bez omezení na jeden BBB konfigurace nebo další. Původní dokument uváděl celkovou přesnost 98 %. Žádná následná studie však nebyla schopna dosáhnout takových výsledků, s celkovou přesností algoritmu 77-85% ve čtyřech velkých studiích.13,15-17 většina autorů zaznamenává obtíže při uplatňování posledního kroku kritérií (sekce morfologie), zejména u nekardiologů. Kritéria jsou aplikována postupně, zastavení další analýzy, pokud jakýkoli krok naznačuje VT.
- Krok 1: Absence RS komplexu kdekoli v V1–V6 = VT.
- Krok 2: nástup R až nadir S v jakémkoli prekordiálním vedení > 100 ms = VT.
- Krok 3: AV disociace = VT.
- Krok 4: morfologická kritéria (podrobnosti viz Obrázek 1). Za zmínku stojí, že V1 i V6 musí navrhnout VT pro stanovení diagnózy; jinak je SVT diagnózou.
Uznávajíce, že morfologie kritéria může být obtížné pamatovat si, někteří obhajují pouze pomocí kroků 1 a 2. Výsledky tohoto přístupu byly variabilní s PPV pro VT 81-96 % ve dvou různých studiích.10,17
Vereckei Kritéria Rozšířené Vektor
Vereckei et al. byli první, které naznačují možnost diagnóza VT buď vlevo nebo vpravo BBB WCT z jednoho vedení – rozšířená vektor (aVR) v tomto případě.18 podobným způsobem jako Brugada kritéria, tento algoritmus je aplikován postupně, zastavení, pokud VT je někdy navrhl, a končí SVT, pokud žádná kritéria naznačuje VT. Původní algoritmus byl upraven v následné papír pro větší snadnost use13 i když další autoři poukazují na to, že uplatňování komorové aktivace poměr rychlosti (Vi/Vt) kritéria (potřebné až v 50 % případů), může být frustrující a nepřesné na standardní EKG váhy a papíru rychlostí.16 přesnost algoritmu, 92 % v původním článku, byla tedy v následné velké studii mnohem menší (72 %). Vereckei (2008) kritéria jsou:
- Krok 1: počáteční, dominantní R v aVR = VT.
- Krok 2: počáteční, nedominantní q nebo r v aVR >40 ms = VT.
- Krok 3: zářezy na počátečním tahu v aVR = VT.
- Krok 4: VT≥Vi v aVR = VT. Chcete-li použít, změřte celkovou svislou vzdálenost ujetou konečnými 40 ms QRS v aVR. Pokud se to rovná nebo je větší než svislá vzdálenost ujetá prvních 40 ms aVR QRS, je diagnostikována VT. Koncept je, že s aberace, komorové aktivace během první část QRS je zprostředkována Jeho-Purkyňova systému, vzhledem k tomu, že ve VT, Jeho-Purkyňova systému je zapojena později v QRS komplexu.
kritéria Pava olova II
v roce 2010, Pava et al. publikoval druhý algoritmus nabízející diagnostiku z jediného vedení, bez ohledu na morfologii BBB, a tentokrát pouze pomocí jediného relativně jednoduchého měření.19
Toto je R vlna době vrcholu v vedou II, intervalu QRS nástupem do první změna polarity (R nebo S peak) ve vedení 2 ≥50 ms označující VT.
původní papír hlásil, pozoruhodný test charakteristiky s oblastí ve receiver operator curve vyšší než 98 %, specificita 99 % a PPV 98 %, což znamená, že algoritmus slíbil rozlišit VT z SVT s 94.5 % přesnost z jediného měření. Výkon algoritmu byl podstatně méně příznivý v jeho první velké externí aplikaci, s celkovou přesností pouhých 69.0 % ve srovnání například s kritérii Brugada (77, 5% přesné) ve stejné studii.16 k určení skutečné hodnoty tohoto kritéria je zapotřebí další studie. Použití mnoha z výše uvedených kritérií je znázorněno na obrázcích 2-5).
Jiný Přístup – Griffith Algoritmus
Uznávajíce, vysoká prevalence VT a omezený počet typických úchylky povoleno převodního systému, Griffith et al. navrhovaná kritéria, která fungují způsobem, který je v rozporu s výše uvedenými algoritmy-každé EKG je analyzováno na kritéria V1 a V6 v souladu s aberací.20 pokud nejsou nalezena kritéria pro aberaci, předpokládá se VT. Jako algoritmus výchozí VT, jeho citlivost může být vynikající, ale specifičnost (a tedy celkové přesnosti stejně), trpí, a to jak v původním papíru a v následné hodnocení.16,17,20 poznámky, výtokový trakt pravé komory tachykardie jsou často chybně považován SVT tímto algoritmem, a měly by být hodnoceny s další kritéria, podle uživatelů tohoto algoritmu.
Objímá Neznámý – Bayesovské Analýzy
Bayesian algoritmus byl ověřen, který uznává, že definitivní odpověď není vždy možné pro dané kritéria. Tento jedinečný algoritmus závisí na pravděpodobnosti poměry a pre-test odds ratio 4 (což představuje 80+ % šance, že daný WCT bude VT) pro výpočet konečné pravděpodobnost VT z libovolného počtu jeho dílčích kritérií, a snadno půjčuje sebe k přidání nových kritérií, jak se objeví, když tyto by vyžadovalo ověření v další kohorty.9
Zvláštní Pozoruhodné, Ventrikulární Tachykardie
Tři typy VT (pravé nebo levé komory výtokové VT, a fascicular VT) je zvláště vhodný k léčbě léky, katetrizační ablace nebo obojí. Tyto převážně benigní formy VT jsou zvláště důležité; jejich přítomnost v nastavení strukturálně normálního srdce je kontraindikací pro implantaci ICD.21 Diagnostika těchto forem VT je obtížnější než VT-týkající se strukturální srdeční onemocnění, protože trvání QRS je poměrně kratší, VA vedení je často přítomen (ne oddělit), a mnoho dalších kritérií nedokáží rozlišit tyto VTs od společnosti SVT (jako na Obrázku 4). Další VT-typ raménka re-entry (BBR), obvykle má vzhled k nerozeznání od LBBB SVT (šíření anterogradely nad RBB, zpětně regulují nad LBB) a patří tedy do obecné kategorie VTs, které je obtížné (ne-li nemožné) odlišit od SVT. Zatímco BBR VT je také docela přístupný katetrizační ablaci, obvykle se vyskytuje u pacientů s významným strukturálním srdečním onemocněním (kardiomyopatie); většina pacientů s BBR VT tedy také vyžaduje léčbu ICD.
Zbývající Problémy,
i Když zveřejněných kritérií k diagnostice WCTs prokázat obdivuhodnou test vlastnosti ve své původní zprávy, lékaři stále mají potíže přijít na správnou diagnózu. Možných příčin je mnoho, včetně:
- složitost diferenciačních kritérií;
- neznalost kritérií;
- nesprávné uplatňování kritérií (tj. neporozumění QRS trvání); a
- nevěřícně výsledky uplatňování kritérií („vím, že všechno ukazuje na VT, ale on vypadá tak dobře, že to musí být SVT“).
Jistě, velmi zjednodušená kritéria stanovené Vereckei a Pava v posledních letech jít dlouhou cestu směrem k nápravě první dvě překážky, aby se správné diagnózy, ale opravné prostředky pro dalších nedostatků nemusí být tak snadno nedočkal.
závěr
diagnóza VT prošla vývojem a vývojem ve shodě s oblastí samotné kardiologie, ale nutnost správné diagnózy zůstává nezměněna. Svět ještě neviděl ‚jedno kritérium ukončit všechny kritéria, a zdá se nepravděpodobné, že se objeví v naší blízké budoucnosti. Do té doby, udržování znalosti několika dostupných kritérií pomůže každému poskytovateli při poskytování správné péče, když je to nejvíce potřeba. Když všechno ostatní selže, to je nejmoudřejší léčit pacienta, zpočátku jako by byla diagnóza VT (což, jak již bylo uvedeno, je správné o 80 % času) a nechte jemné doladění diagnózy a dlouhodobý plán řízení pro později.