infekce močových cest (UTI) nastává, když bakterie kolonizují části močových cest, které jsou normálně sterilní (tj. UTI jsou výsledkem zrušení jednoho nebo více přirozených obranných mechanismů, které umožňují bakteriím stoupat z perineu do močové trubice a poté do močového měchýře. V některých případech bakterie vystoupí na močovody a vstoupí do ledvin a způsobí pyelonefritidu.
bakterie způsobující UTI často vystupují po kontaminaci vlastní fekální flórou psa nebo při výstupu organismů z kůže. E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., a Serratia spp.) a enterokoky, jsou normálními obyvateli dolního zažívacího traktu a jsou přítomny ve stolici v relativně vysokých počtech-obvykle > 1×105 cfu / gram. Některé kmeny E. coli mají virulenční faktory, které zvyšují vazbu na uroepitel.
organismy spojené s dermatózami a zánětem perivulvaru (např. stafylokoky a Pseudomonas aeruginosa) jsou méně často izolovány z UTI než organismy fekálního původu. UTI zřídka vyplývá z hematogenního šíření organismů do močových cest. E. coli je nejčastěji izolovaný organismus jako příčina UTI u psů i koček. E. coli, Staphylococcus spp., a Proteus spp. účtujte většinu případů UTI v postupech primární péče. Enterococcus spp. jsou izolovány u psů a koček s UTI s rostoucí frekvencí na doporučení centra a mají omezené možnosti léčby v době, protože rezistence organismu.
diagnóza
UTI jsou definitivně diagnostikovány po izolaci bakterií pomocí kvantitativní kultury moči a hlášeny jako jednotky tvořící kolonie / ml (cfu/ml). Odrazujeme od použití kvalitativních kultivačních metod, které nehlásí cfu / ml, protože počet izolovaných organismů je hlavním faktorem při určování pravděpodobnosti, že existuje skutečná UTI. Převážná většina UTI je spojena s jedním organismem. Izolace více typů organismů naznačuje možnost, že během sběru došlo ke kontaminaci vzorku moči. Interpretace výsledků kultivace z cystocentesis-získané moči je velmi jednoduché, neboť žádný růst by měl být identifikován, když low-rozsah kontaminace mikroorganismy z kůže, je možné (< 1,000 cfu/ml).
Pokud je moč získaná prostřednictvím katetrizace nebo midstream zdarma chytit, kontaminace s normální flóry z distální močové trubice nebo genitálního traktu, je pravděpodobné, že být izolován během kultivace moči, a to i zdravých zvířat. Velký kvantitativní růst bakterií se často vyskytuje z vyprázdněných vzorků moči odebraných od zdravých fen. V důsledku toho, nedoporučujeme kultury zrušeny vzorky moči u psů, protože stupeň bakteriální kontaminace může být velký, a to stane se nemožné vědět, kde organismy vznikly. Moč by měla být v ideálním případě kultivována co nejdříve po odběru, protože bakterie se nadále dělí v moči při pokojové teplotě. Doporučuje se, aby moči být umístěny do kultivační média do 30 minut od odběru, nebo skladovat při 4°C do doby, než pozlacený.
interní kultura jako sledování okultních UTI u Cushingovy choroby, diabetes mellitus nebo CRF (zejména u koček) může být zvláště užitečné, protože není naléhavá potřeba kultivačních výsledků. V domě kultury mohl ještě provádí, zatímco čeká na výsledky kultivace v těchto zobrazení dolních močových cest klinických příznaků po zahájení empirické antimikrobiální terapie. Pozitivní kultivační destičky mohou být předány externím laboratořím pro identifikaci organismu a testování antimikrobiální citlivosti. Interní kulturní nastavení by zahrnovalo některé základní zásoby, jako jsou kvantitativní smyčky a kulturní média, a inkubátor.
velmi výhodným přístupem je použití kultivačního systému dip-pádlo, jako je Uricult™ (Vetlab Supply; Palmetto Bay, FL). Kromě inkubátoru je tento systém zcela soběstačný a poskytuje kvantitativní informace. Hustota kvantitativního růstu je porovnána s poskytnutými grafy pro odhad cfu / ml. Různá růstová média na pádlech umožňují identifikaci organismů jako grampozitivních nebo gramnegativních, ale identifikace druhů a citlivost organismů nejsou poskytovány. Interní kultura moči může představovat nový „proud“ příjmů pro veterinární kliniky.
antimikrobiální terapie
antimikrobiální terapie je základem léčby UTI. Koncentrace antimikrobiálního činidla v moči, která je dosažena, je nejdůležitějším faktorem při určování pravděpodobnosti bakteriologického vyléčení u nekomplikovaných UTI. Hlavní anatomické, metabolické nebo funkční abnormality v močovém systému mohou znemožnit účinek nebo udržení dlouhodobé sterility v močovém traktu bez ohledu na antimikrobiální látku, která je vybrána pro terapii. Ideální antimikrobiální činidlo by se extenzivně vylučovalo ledvinami (GFR a nebo tubulární sekrece), aby se dosáhlo vysoké koncentrace v moči (ug / ml).
dalšího zvýšení koncentrace tohoto činidla v moči by bylo dosaženo po normální tubulární funkci a výsledné vysoké měrné hmotnosti nebo osmolalitě moči. Pro zahájení léčby by měl být zvolen lék s vysokou pravděpodobností směrem k citlivosti organismu; lék může být nutné změnit po návratu testování citlivosti z mikrobiologické laboratoře. U UTI usazených hluboko v tkáních (ledviny ,prostata, velmi zesílená stěna močového měchýře) je koncentrace antibakteriálního činidla, které lze dosáhnout v plazmě a tkáních, důležitější než koncentrace dosažená v moči.
zvolený lék by měl být snadno dostupný, označen pro veterinární použití pro zamýšlený druh a měl by být přiměřeně dostupný. Preferovaný lék by byl ten, který se podává perorálně jednou denně po krátkou dobu, aby se zvýšila shoda vlastníka při poskytování všech předepsaných léků. Tento lék by měl být ten, který je nepravděpodobné, že by vyvolat odpor hostitele střevní organismy, je nepravděpodobné, že být spojena s výskytem nežádoucích účinků, a funguje ve všech pH moči. V ideálním případě, vaše praxe má rozděleny své antimikrobiální formulí do tří skupin podle doporučení American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) 2005 konsensus prohlášení o používání antimikrobiálních látek.
Empirické terapie
pacienta s bolestí močových cest, příznaky a pravděpodobně UTI může být do značné nepohodlí, a proto, antibakteriální léčba by neměla být zadržena na základě výsledků citlivosti. Nálezy z analýzy moči mohou naznačovat pravděpodobnost skutečné UTI (pyurie,hematurie, bakteriurie). Úleva od bolesti s léky, jako je buprenorfin nebo tramadol, může být zvážena při čekání na výsledky kultury moči, pokud je diagnóza UTI sporná.
při vyšetření sedimentu nález nadbytečných bílých krvinek v kombinaci s bakteriálními organismy vysoce naznačuje, že existuje skutečná UTI. Když bakterie jsou identifikovány jako rod ve tvaru organismů, je rozumné vybrat některé antimikrobiální činidlo s gram-negativní pokrytí, jako jsou fluorochinolony, clavulanate – amoxiciliin, nebo trimethoprim (ormetoprim)-sulfa produktu. Pokud vyšetření sedimentu odhalí koky, je pravděpodobné, že infekce je způsobena grampozitivním organismem-zejména Enterococcus spp.
v takovém případě by mělo být zvíře umístěno na amoxicilin nebo amoxicilin-klavulanát. Pokud jsou přítomny koky a analýza moči odhalí alkalické pH, je pravděpodobné, že infekce je způsobena Staphylococcus spp. (kvůli produkci ureázy). Pokud Staphylococcus spp. existuje podezření, že je obezřetnější používat amoxicilin-klavulanát kvůli běžné produkci beta-laktamázy stafylokoky. Empirická léčba by neměla být předepisována pacientům s chronickou nebo opakovanou UTI s anamnézou rozsáhlého antimikrobiálního použití. Mladé kočky s urinární naléhavostí mají bakteriální UTI velmi zřídka, takže léčba léky proti bolesti může být podána při čekání na výsledky kultivace moči.
Výklad antimikrobiální citlivosti zpráv a výběr agentů
léky, vybrán pro testování citlivosti jednotlivých laboratoří je variabilní, a použitá metodika, – Kirby-Bauer disk nebo vývar microdilution-je také předmětem laboratorní preference. Metoda citlivosti používaná konkrétní laboratoří má přímý dopad na to, jak jsou hlášeny laboratorní výsledky. Pokud se použije difúze Kirby-Bauerova disku, je uvedena jednoduchá interpretace „s“ (citlivá), „I“ (střední) nebo „R“ (rezistentní). Pokud vývar microdilution používá interpretační hodnotu „Y/I/R“ je dáno plus mohou dodatečně hlásit minimální inhibiční koncentrace (MIC) hodnota pro každé léčivo. Když laboratoří, postupujte podle příslušné výkonnostní pokyny a interpretační kritéria, hodnoty obou metod se shodují s navzájem ≥ 96% času pro daný bakteriální izolát.
jak dlouho má být antibakteriální léčba podána?
deset až 21 dní vhodného antibakteriálního činidla pro léčbu nekomplikované nižší UTI se často doporučuje. Pro sterilizaci horních močových cest (ledvin a močovodů) je obvykle zapotřebí nejméně 30 až 60 dní antimikrobiální terapie-někdy není možné dlouhodobé bakteriologické vyléčení. Antibakteriální léčba pohlavně intaktní samci s UTI je dána po dobu nejméně 30 dnů – delší kurzy jsou často nezbytné. Tyto pokyny pro trvání léčby jsou založeny na konvenční moudrosti a zkušenostech v průběhu let, ale překvapivě málo údajů existuje na podporu tohoto. Nakonec, antimikrobiální látky by měla být dána na tak dlouho, jak je nezbytné, aby efekt bacteriologically sterilní moči během podávání léku a po delší dobu po ukončení léčby.
jednorázová dávka a 3denní antibakteriální dávkovací režimy byly účinné u některých lidských populací s UTI. Trimethoprim-sulfadiazin najednou byl běžně používán v krátkodobých léčebných protokolech u žen s UTI. Flurochinolony jsou často předepisovány k léčbě nekomplikované UTI po dobu pouhých 3 dnů u žen. Proč tedy nebyly doporučeny krátkodobé antibakteriální protokoly pro léčbu UTI u psů? Konvenční moudrost uvádí, že psi nemají tolik časných slizničních infekcí s jejich UTI stejně jako jejich lidské protějšky – pokud je to pravda, to by znamenalo, že by se psi mají více hluboké tkáňové invaze, což je mnohem obtížnější léčit.
byl studován účinek jednorázových nebo 3denních dávek amikacinu nebo trimethoprim-sulfa na experimentálně indukovanou Uropatogenní E. coli UTI u psů. Velký kvantitativní růst bakterií byl přítomen u 2 ze 4 psů 14 dní po podání jedné perorální dávky trimethoprim-sulfa (30 mg / kg); u ostatních 2 psů existoval velmi nízký kvantitativní růst. Jedna dávka amikacinu (20 mg / kg SQ) byla spojena s velkým kvantitativním růstem bakterií u 3 ze 4 psů 14 dní po léčbě; moč byla sterilní u jednoho zbývajícího psa. Když byli psi v tomto modelu UTI léčeni amikacinem v dávce 10 mg / kg SQ BID po dobu 3 dnů, velký kvantitativní růst bakterií přetrvával 14 dní po léčbě u 6 z 8 psů; 1 ze zbývajících psů měl sterilní moč a další měl nízký kvantitativní růst.
U psů léčených přípravkem trimethoprim sulfa na 15 mg/kg dvakrát denně po 3 dny, 2 z 8 psů měl vysoké kvantitativní růst bakterií, 2 měl nízký počet kvantitativní růst bakterií, a 4 byly sterilní 14 dní po ošetření. Zajímavé je, že všichni psi se sterilní močí po 3denním průběhu trimethoprim-sulfa byli feny-všichni s jakýmkoli stupněm kvantitativního růstu byli muži. Zdá se, že v této závažné model experimentálně navozené UTI u psů, že 3 denní kurz trimethoprim-sulfa za následek sterilní moči dvou týdnů po léčbě u žen (Rogers JAVMA 1988). Muži použití v této studii byli sexuálně nedotčeni; výsledky se mohou u kastrovaných psů lišit, ale to nebylo studováno.
V nedávné prospektivní klinické studie, léčba nekomplikované bakteriální INFEKCE močových cest u psů byl ve srovnání mezi vysoké dávky krátkou dobu enrofloxacin a standardní dobu trvání režimu amoxicillin-clavulanate v interim analýze (Irom. S. J Vet Int Med 2011). Kritéria vyloučení zahrnovala osoby s přetrvávající UTI, často se opakující UTI, nekontrolované systémové onemocnění a nedávné podávání antimikrobiálních látek nebo glukokortikosteroidů. Enrofloxacin byl podáván na 18-20mg/kg perorálně jednou denně po dobu 3 po sobě jdoucích dnů a amoxicilin-clavulante byl podáván v 13.75-25 mg/kg perorálně dvakrát denně po dobu 14 dnů.
v obou léčebných skupinách byly v den 0, 10 a 21 předloženy analýzy moči a kultury moči. Výsledky kultivace moči bylo v porovnání mezi 10. den pro enrofloxacin léčených psů a den 21 pro amoxicillin-clavulanate léčených psů – srovnání bakteriologické výsledky 7 dní po ukončení léčby pro obě skupiny. V této průběžné zprávě bylo analyzováno třicet šest psů.
bakteriologického vyléčení bylo dosaženo u 15 psů (83%) léčených enrofloxacinem a 14 psů (78%) léčených amoxicilinem-clavulante. Tyto údaje naznačují, že vysoké dávky, krátkodobá enrofloxacin protokol byl stejně účinný standardního protokolu 14 dnů léčby přípravkem amoxicillin-clavulanate v léčbě nekomplikované psí UTI v tomto vzorku populace pacientů a mohou představovat životaschopnou alternativu léčebného režimu u podobných pacientů. Močové hladiny enrofloxacin a ciprofloxacin byly měřeny ve 2, 8 a 24 hodin 6 normální psi podávat 20 mg/kg enrofloxacin jako jednorázové perorální dávce. Močové koncentrace enrofloxacin 8 hodin po podání byla přibližně od 70 až 165 ug/ml a od 195 do 435 ug/ml pro ciprofloxacin ve stejnou dobu (Irom S OSU Mistr z roku 2010).
příbalová informace Baytril® uvádí hladiny enrofloxacinu v moči 43 ug / ml za 2 hodiny a 55 ug / ml za 8 hodin po jednorázové perorální dávce 2,5 mg / kg u 2 hlášených psů. Štítek s vložkou neuvádí dosažené hladiny ciprofloxacinu. Zdá se, že jedna dávka enrofloxacin v dávce 20 mg/kg dosahuje vysoké úrovně močových enrofloxacin a velmi vysoké hladiny ciprofloxacinu. Budoucí rozhodování o pravděpodobné močových náchylnost k enrofloxacin by měl vzít v úvahu vysoké úrovně močových cest ciprofloxacin generovány následující metabolismu enrofloxacin kromě toho, že na enrofloxacin.
opakující se UTI: reinfekce nebo relaps?
reinfekce je definována jako další klinická epizoda způsobená organismem odlišným od dříve zapojeného organismu. Tento organismus může být zcela odlišný rod a druh, nebo to může být stejný organismus, ale jiný biotyp, což je případ 50% rekurentních UTI. Tato situace představuje novou infekci, která se obvykle vyskytuje týdny až měsíce po přerušení farmakoterapie pro předchozí UTI. Několik nových infekcí naznačuje, že obranné mechanismy hostitele zvířete nefungují správně. Je třeba hledat predispoziční faktory, včetně anatomických defektů, urolitiázy, retence moči (např. neurologické dysfunkce) a neoplazie. V některých případech, psi s reinfekcí budou mít středně těžkou až těžkou recesi vulvy a překrývající se kožní záhyby.
vulvární recese se zdá být rizikovým faktorem pro opakující se UTI u psů, ale mnoho psů bez UTI má také vulvární recesi. Typy a počty organismů v oblasti vulvy pravděpodobné, že prospěch zvýšení výstupu bakterií, a zapuštěné vulvy může sloužit jako bariéra pro úplné vyprázdnění močového měchýře, což může přispět k inkontinenci nebo ascendentní infekce z důvodu „odvod“ efekt. Vulvoplastika nebo epizioplastika mohou dramaticky snížit recidivu UTI u postižených psů. Veterináři primární péče, internisté, a chirurgové často přehlížejí tento rizikový faktor.
relapsující infekce je další klinická epizoda UTI způsobená stejným organismem a znamená perzistenci organismu, který nebyl nikdy eradikován. Relapsu naznačuje, že infekce je hluboko zakořeněné v tkáních nebo že organismus je odolný vůči zvolené antimikrobiální. Klinické příznaky se obvykle objevují brzy po přerušení léčby, obvykle během dnů až jednoho týdne. Perzistentní UTI je varianta relapsující infekce, při které bakteriální kultury zůstávají pozitivní se stejným organismem během antimikrobiální léčby. V tomto případě nebyl organismus eradikován, a to ani přechodně. Perzistentní infekce se vyskytuje přibližně u 2% všech rekurentních UTI a znamená závažné zrušení lokální obrany hostitele nebo že organismus je vysoce rezistentní na podávané antimikrobiální léčivo.
je třeba hledat predispoziční faktory, aby se vyloučily: pyelonefritida; obstrukční nefropatie; urolitiáza; chronické změny stěny močového měchýře umožňující sekvestraci bakterií; anatomické defekty; polypoidní cystitida; retence moči; a reočkování organismu před onemocněním prostaty nebo dělohy. Unikátní forma recidivující INFEKCE močových cest je způsobena Corynebacterium urealyticum, ve kterém zatvrdnutí močových tkáně a prevenci struvitových eradikace organismu na léčbu.
Podle definice, recidivující INFEKCE močových cest znamená, že organismus nikdy nebyla zcela vymýcena z močových cest, protože jsou nedostupné, terapeutické antimikrobiální koncentrací je dosaženo v močovém traktu, nebo že organismy jsou vysoce odolné vůči zvolené antimikrobiální. Může být nutná dlouhodobá léčba vhodným antimikrobiálním přípravkem po dobu 30 až 60 dnů nebo déle.
testování citlivosti, nejlépe s MIC, by mělo být provedeno, aby se zajistil výběr antibiotika, které bude pravděpodobně účinné. Může být nutná změna použitého antibiotika na antibiotikum, které dosahuje větší penetrace tkání (např. fluorochinolony). Urolitiáza, polypoidní cystitida, urachální zbytky), které umožňují sekvestraci bakterií, musí být identifikovány a odstraněny. Kultivace moči, zatímco zvíře dostává antimikrobiální látky, se obhajuje jako in vivo metoda testování citlivosti.
úspěšná léčba je definována jako sterilní moč během a po podání léku. Usnesení z klinických příznaků, jako je hematurie, proteinurie a mikroskopická bakteriurie, může být zavádějící, protože tyto mohou vyřešit přechodně z důvodu snížené činnosti UTI bez eradikaci. Kvantitativní moči se doporučuje na pět až sedm dní, jeden měsíc, tři měsíce po léku byla ukončena k zajištění sterility močových cest u pacientů s počáteční UTI. U pacientů s rekurentní UTI může být kvantitativní kultura moči během léčby docela užitečná.
Kultura moči tří až pěti dnů po začátku léčby dokumenty účinné eradikace organismu v moči, identifikuje rychlý vznik rezistence, pokud je přítomen, a vylučuje perzistující infekce. Kultivace moči tři dny před koncem léčby vyloučí vývoj superinfekce (tj. Kultivace moči sedm až 10 dní po ukončení léčby vylučuje rychlý relaps, zatímco kultury v jednom, dvou, třech, šesti a 12 měsících se provádějí k identifikaci reinfekce. Tento režim kultury je nejužitečnější pro obtížné případy, kdy se UTI často opakuje nebo relapsy.
vybrané čtení
Barsanti, JA. In: Greene CE, ed. Infekční onemocnění psa a kočky, 3.vydání. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders, 2006; 935-961.
Cohn LA, Gary AT, Fales WH, Madsen RW. Trendy ve fluorochinolonové rezistenci bakterií izolovaných z psích močových cest. J Vet Diagn Invest 2003; 15: 338-43.
Chew DJ, DiBartola SP, Schenck PA. Cystitida a uretritida-infekce: Infekce močových cest. In: Psí a kočičí nefrologie a urologie, 2.vydání. Philadelphia, Pa: Elsevier, 2010; 240-271.
Irom S, Westropp J, Žvýkat D, Daniels J: Průběžné hodnocení účinnosti a bezpečnosti vysoké dávky krátkou dobu enrofloxacin léčebný režim pro infekce močových cest u psů. J Vet Int Med 25: 723, 2011.
Morley PS, Apley MD, Besser TE, Burney DP, Fedorka-Cray PJ, Papich MG, Traub-Dargatz JL, Weese JS: ACVIM Konsensus Prohlášení : Antimikrobiální Užívání Drog ve Veterinární Medicíně. J Vet Intern Med 2005; 19: 617-629.